肝昏迷的诊断及治疗

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1、 肝昏迷的诊断及治疗肝昏迷的诊断及治疗肝性脑病（肝性脑病（hepatichepatic encepHalopathyencepHalopathy，HEHE）过去称）过去称肝性昏迷肝性昏迷（hepatichepatic comacoma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征。是肝硬化最严重的并发症，也是最神经系统功能失调的综合病征。是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因，其主要临床表现是常见的死亡原因，其主要临床表现是意识障碍意识障碍、行为失常和昏迷。、行为失常和昏迷。门体分流性脑病（门体分流性脑病（porto-s

2、ystemicporto-systemic encepHabpathyencepHabpathy，PSEPSE）强调门静）强调门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。亚临床或隐性肝性绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。亚临床或隐性肝性脑病（脑病（subclinicalsubclinical oror latentHElatentHE）指无明显临床表现和生化异常，）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑仅能用精细的智力试验

3、和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。病。诱诱因因：引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面：引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面： 增加氨等含氮物质及其他毒增加氨等含氮物质及其他毒物的来源，如进过量的物的来源，如进过量的蛋蛋白白质质、消化道大出血、消化道大出血、氮氮质质血血症症、口服铵盐、尿素、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。便秘也是不利的因素，使有毒物质排出减慢。蛋氨酸等。便秘也是不利的因素，使有毒物质排出减慢。 低低钾钾碱碱中中毒毒时时，n nh h4 4+ +容容易易变变成成 n nh h3 3，导导致致氨氨中中毒毒，常常由由于于大大量量利利尿尿或或放放腹腹水水引引起起。 加加重重对对肝肝细细胞胞的

4、的损损害害，使使肝肝功功能能进进一一步步减减退退。例例如如手手术术、麻麻醉醉、镇镇静静剂剂、某某些些抗抗痨痨药药物物、感感染染和和缺缺氧氧等等。在在慢慢性性肝肝病病时时，大大约约半半数数病病例例可可发发现现肝肝性性脑脑病病的的诱诱因因。 肝肝性性脑脑病病的的临临床床表表现现往往往往因因原原有有肝肝病病的的性性质质、 肝肝细细胞胞损损害害的的轻轻重重缓缓急急以以及及诱诱因因的的不不同同而而很很不不一一致致。急急性性肝肝性性脑脑病病常常见见于于暴暴发发性性肝肝炎炎所所致致的的急急性性肝肝功功能能衰衰竭竭，诱诱因因不不明明显显，患患者者在在起起病病数数周周内内即即进进入入昏昏迷迷直直至至死死亡亡，昏

5、昏迷迷前前可可无无前前驱驱症症状状。慢慢性性肝肝性性脑脑病病多多是是门门体体分分流流性性脑脑病病，由由于于大大量量门门体体侧侧支支循循环环和和慢慢性性肝肝功功能能衰衰竭竭所所致致，多多见见于于肝肝硬硬化化患患者者和和（ 或或） 门门腔腔分分流流手手术术后后，以以慢慢性性反反复复发发作作性性木木僵僵与与昏昏迷迷为为突突出出表表现现，常常有有摄摄入入大大量量蛋蛋白白食食物物、上上消消化化道道出出血血、感感染染、放放腹腹水水、大大量量排排钾钾利利尿尿等等诱诱因因。在在肝肝硬硬化化终终末末期期所所见见的的肝肝性性脑脑病病起起病病缓缓慢慢，昏昏迷迷逐逐步步加加深深，最最后后死死亡亡。 根根据据意意识识障

6、障碍碍程程度度、神神经经系系统统表表现现和和脑脑电电图图改改变变，将将肝肝性性脑脑病病自自轻轻微微的的精精神神改改变变到到深深昏昏迷迷分分为为四四期期。 一期（一期（ 前驱期）前驱期） 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有言，衣冠不整或随地便溺。应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼（扑翼（ 击）击） 样样震震颤颤 （flapping tremor 或或 asterix- is） ，亦称肝震，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定

7、，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。易被忽视。1二二期期 （昏昏迷迷前前期期 ）以以意意识识错错乱乱、 睡睡眠眠障障碍碍、行行为为失失常常为为主主。前前一一期期的的症症状状加加重重。定定向向力力和和理理解解力力均均较较差差，对对时时、地地、人人的的概概

8、念念混混乱乱，不不能能完完成成简简单单的的计计算算和和智智力力构构图图 （如如搭搭积积术术、用用火火柴柴杆杆摆摆五五角角星星等等 ） ，言言语语不不清清、书书写写障障碍碍、举举止止反反常常也也很很常常见见。多多有有睡睡眠眠时时间间倒倒错错，昼昼睡睡夜夜醒醒，甚甚至至有有幻幻觉觉、恐恐惧惧、狂狂躁躁，而而被被看看成成一一般般 精精神神病病。此此期期患患者者有有明明显显神神经经体体征征，如如腱腱反反射射亢亢进进、肌肌张张力力增增高高、踝踝阵阵孪孪及及 babinski 征征阳阳性性等等。此此期期扑扑翼翼样样震震颤颤存存在在，脑脑电电图图有有特特征征性性异异常常。患患者者可可出出现现不不随随意意运运

9、动动及及运运动动失失调调。 三三期期（ 昏昏睡睡期期） 以以昏昏睡睡和和精精神神错错乱乱为为主主，各各种种神神经经体体征征持持续续或或加加重重，大大部部分分时时间间患患者者呈呈昏昏睡睡状状态态，但但可可以以唤唤醒醒。醒醒时时尚尚可可应应答答问问话话，但但常常有有神神志志不不清清和和幻幻觉觉。扑扑翼翼样样震震颤颤仍仍可可引引出出。肌肌张张力力增增强强，四四肢肢被被动动运运动动常常有有抵抵抗抗力力。锥锥体体束束征征常常呈呈阳阳性性，脑脑电电图图有有异异常常波波形形。 四四期期（ 昏昏迷迷期期） 神神志志完完全全丧丧失失，不不能能唤唤醒醒。浅浅昏昏迷迷时时，对对痛痛剌剌激激和和不不适适体体位位尚尚有

10、有反反应应，腱腱反反射射和和肌肌张张力力仍仍亢亢进进；由由于于患患者者不不能能合合作作，扑扑翼翼样样震震颤颤无无法法引引出出。深深昏昏迷迷时时，各各种种反反射射消消失失。肌肌张张力力降降低低，瞳瞳孔孔常常散散大大，可可出出现现阵阵发发性性惊惊厥厥、踝踝阵阵孪孪和和换换气气过过度度。脑脑电电图图明明显显异异常常。各各期期的的分分界界不不很很清清楚楚，前前后后期期临临床床表表现现可可有有重重叠叠，病病情情发发展展或或经经治治疗疗好好转转时时，程程度度可可进进级级或或退退级级。少少数数慢慢性性肝肝性性脑脑病病患患者者由由于于中中枢枢神神经经不不同同部部位位有有器器质质性性损损害害而而出出现现智智能能

11、减减退退、共共济济失失调调、锥锥体体束束征征阳阳性性或或截截瘫瘫，这这些些表表现现可可能能暂暂时时存存在在，也也有有成成为为永永久久性性的的诊诊断断肝肝性性脑脑病病的的临临床床表表现现主主要要诊诊断断依依据据为为： 严严重重肝肝病病（ 或或） 广广泛泛门门体体侧侧支支循循环环； 精精神神紊紊乱乱、昏昏睡睡或或昏昏迷迷； 肝肝性性脑脑病病的的诱诱因因； 明明显显肝肝功功能能损损害害或或血血氨氨增增高高。扑扑翼翼（击击）样样震震颤颤和和典典型型的的脑脑电电图图改改变变有有重重要要参参考考价价值值。对对肝肝硬硬化化患患者者进进行行数数字字连连接接试试验验和和心心理理智智能能测测验验可可发发现现轻轻微

12、微肝肝性性脑脑病病。 鉴鉴别别诊诊断断肝肝性性脑脑病病应应与与精精神神病病及及可可引引起起昏昏迷迷的的其其他他疾疾病病，如如脑脑血血管管意意外外、糖糖尿尿病病、低低血血糖糖、尿尿毒毒症症、脑脑部部感感染染和和镇镇静静药药过过量量等等相相鉴鉴别别。进进一一步步追追问问肝肝病病病病史史，检检查查肝肝脾脾大大小小、肝肝功功能能、血血氨氨、脑脑电电图图等等将将有有助助于于诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断。 一一、一一般般治治疗疗去去除除肝肝性性脑脑病病发发作作的的诱诱因因是是其其一一般般治治疗疗的的基基本本原原则则，亦亦是是其其他他药药物物治治疗疗的的基基础础，包包括括以以下下措措施施。 （一一）调调整整

13、饮饮食食结结构构肝肝硬硬化化患患者者常常有有负负氮氮平平衡衡，因因此此应应补补充充足足够够蛋蛋白白质质。但但高高蛋蛋白白饮饮食食可可诱诱发发肝肝性性脑脑病病，因因此此对对有有肝肝性性脑脑病病患患者者应应该该限限制制蛋蛋白白质质摄摄入入，并并保保证证热热能能供供给给。 期期患患 者者应应禁禁止止从从胃胃肠肠道道补补充充蛋蛋白白质质，可可鼻鼻饲饲或或静静脉脉注注射射25% 的的葡葡萄萄糖糖溶溶液液。 期期患患者者日日应应限限制制蛋蛋白白质质在在 2Og/d 之之内内，如如病病情情好好转转，每每 35 天天可可增增加加 10g 蛋蛋白白质质，以以逐逐渐渐增增加加患患者者对对蛋蛋白白质质的的耐耐受受性

14、性。待待患患者者完完全全恢恢复复后后每每天天每每千千克克体体重重可可摄摄入入0.81.0 蛋蛋白白质质，以以维维基基本本的的氮氮平平衡衡。由由于于植植物物蛋蛋白白质质（如如豆豆制制品品）富富含含支支链链氨氨基基酸酸和和非非吸吸收收纤纤维维，后后者者可可促促进进肠肠蠕蠕动动，被被细细菌菌分分解解后后还还可可降降低低结结 肠肠的的 pH 值值，可可 以以加加速速毒毒物物排排出出和和减减少少氨氨吸吸收收。因因此此，肝肝 性性脑脑病病患患者者应应首首选选 植植物物蛋蛋白白。乳乳制制品品营营养养丰丰富富，如如病病情情稳稳定定可可适适量量摄摄入入。 （二二） 慎慎用用镇镇静静药药巴巴比比妥妥类类、苯苯二二

15、氮氮卓卓类类镇镇静静药药可可激激活活GABA/BZ 复复合合受受体体， 此此外外肝肝硬硬化化患患者者由由于于肝肝功功能能 减减退退，药药物物 药药物物半半衰衰期期延延长长，因因此此， 使使用用这这些些药药物物会会诱诱发发或或加加重重肝肝性性脑脑病病。如如患患者者出出现现躁躁狂狂时时 ，应应禁禁用用这这些些药药物物，试试用用异异丙丙嗪嗪、氯氯苯苯那那敏敏 （扑扑尔尔敏敏 ）等等抗抗组组胺胺药药。 （三三） 纠纠正正电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱肝肝硬硬化化患患者者由由于于进进食食量量少少，利利尿尿过过度度，大大量量排排放放腹腹 等等造造成成低低钾钾性性碱碱中中毒毒，诱诱发发或或加加重重肝肝性性脑脑病病。因因此此利利尿尿药药的的剂剂量量不不宜宜过过大大，大大量量排排放放腹腹水水时时应应静静脉脉输输人人足足量量的的白白蛋蛋白白以以维维持持有有效效血血容容量量和和防防止止电电解解质质紊紊乱乱。肝肝性性脑脑病病患患者者应应经经常常检检测测血血清清电电解解质质、血血气气分分析析等等，如如有有低低血血钾钾或或碱碱中中毒毒应应及及时时纠纠正正。 （四四） 止止血血和和清清除除肠肠道道积积血血上上消消化化道道出出血血是是肝肝性性脑脑病病的的重重要要诱诱因因。因因此此，食食管管静静脉脉曲曲