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1、叶天士卫气营血理论的临床运用（杨进 教授）一、温热论有关卫气营血理论的论述 温热论中提出的卫气营血理论奠定了温病学辨证论治的理论基础：叶氏按卫气营血划分温病病变阶段，以揭示病变浅深、轻重层次，以此作为对温病辨证之纲。同时，按卫气营血确立了温病各阶段的治疗原则，这一原则至今仍在指导着临床。全篇论及卫气营血的有 17 条，约占全文 46% ，可见叶氏对该理论的重视。卫气营血理论的建立，使温病的辨证论治自成体系，与伤寒的六经辨证有明显的不同。而且这一理论能提纲挚领、执简驭繁，与临床实际较为贴近，因而在实际运用中价值较大。【原文】温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒
2、同，若论治法则与伤寒大异也。 以上阐述了肺心与卫气营血的关系：叶氏提出“肺主气属卫，心主血属营”，由于肺与心同居上焦，肺主一身之气，与卫气相通，卫行脉外，有卫外功能；心主一身之血，营行脉中，营气通于心。肺与心同处于上焦，与卫气营血的生成、运行有密切的关系。这是从生理上分析肺心与卫气营血的关系。 思考：卫气营血与心肺关系的理解：不可认为卫、气的病变只与肺有关，而营、血的病变只与心有关。例如，脾胃为人身的生化之源，与气的形成、输布有很大的关系，所以脾胃气分的病变也很常见；又如脾胃主肌肉，亦与卫气相通，如陈平伯说：“人身之中，肺主卫，又胃为卫之本。”薛生白在湿热病篇中也提出湿热病起于脾胃，初起也可见
3、“湿遏卫阳之表证”，并认为：“所云表者，乃太阴阳明之表”，可见并非只有肺经才有卫分。我们习惯上常把肺卫并称，所以容易误解为只有肺才与卫分有关。同样，营血分的病变与肝、肾等脏也有密切的生理与病理上的关系，也不能误解为营血分病变仅与心有关。 【原文】大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。 本节提出了温病的辨治纲领。文中主要讨论了“卫气营血”病机的浅深层次及其不同治法，其内容实质上是温病学卫气营血辨治理论的主要核心。 温
4、病病变过程的发展层次：“卫之后方言气，营之后方言血”，是继“肺主气属卫，心主血属营”之说后，进一步标明了卫气营血病机的浅深层次及轻重程度，标志病情由表入里、由浅入深、由轻转重的演变过程。这一划分温病发展阶段的方法是切合临床实际情况的，因而沿用至今。 思考：温病发展过程的顺序决不是机械的。在临床上，温病的发展是错综复杂的，所以在理解卫气营血发展规律时要注意以下几个方面的问题 : 其一，温病传变形式的多样性。也有许多温病不完全依此规律传变的，如王孟英注中所提示的“若伏气温病，自里出表，乃先从血分，而后达于气分，不比外感温邪，由卫及气自营而血也”。故卫气营血的传变顺序仅是新感温病的一般的、常见的传变
5、方式，临床尚可见初起即发于气分，或营血分者。 其二，温病的病变阶段的复杂性。温病过程中，往往不是单纯的表现为一个证型，每有卫气同病、卫营同病、卫气营同病、气营血同病，甚至卫气营血同病者。如流行性出血热初起就有卫气营同病者。其三，温病各阶段间的过渡性。在温病发展过程的每一阶段之间还可出现一些过渡证型。在卫气营血各阶段之间不可能是突然跳跃到下一阶段的，因而不可拘于卫气营血的某一固定模式，要知常而达变。其四，卫气营血的概括性。卫气营血只是反映了一个大致的病变阶段，在每个阶段还有许多具体的证候类型，如在卫之邪有风热、湿热、暑热、燥热之别；在气分之病有在肺、胃、脾、胆、肠等之别；在营之邪有营热炽盛、营阴
6、耗损及邪入心包等之别；在血分之病有瘀热阻于下焦、瘀热交结于胸、热入血室之别。 其五，卫气营血的不完整性：卫气营血虽然反映了温病的发展阶段，但并不是代表了温病的全过程，特别是有学者提出了在血分证之后，应加入一个虚多邪少阶段，即温病的后期及恢复期阶段，或称为阴伤期。此外，还有一此病证，如“化源欲绝”、“正气外脱”等，也难以归纳到卫气营血中去。当然，对包括温病后期的阴伤在内的的上述诸证，叶天士作了详细的论述，并有丰富的治法，反映在温热论和临证指南医案之中，吴鞠通据此提出了三焦辨证，对温病后期可以伤及“肾”的规律作了明确的阐述。另外，还有一点要注意的是，卫气营血虽是作为四个阶段，但如再粗一些，有时也更
7、概括地用气、血为纲，如陈光淞说：“约言之，则卫为气，营为血”。正如叶氏所说的：“肺主气属卫，心主血属营”，指出了卫可属于气，营可属于血。叶氏还论及“气病有不传血分”，实质上，这里所谓的血分就包括了营分在内。在其他医家的论述中，以气赅卫，或以血赅营（也有言营而实指血）的场合还是不少的。这在阅读时应予注意。 卫气营血的治疗大法：在论述卫气营血的浅深层次后，叶氏继而又确定了各个层次的治疗大法。 关于卫气营血治法，介绍一下我们的认识。 、卫分证治法汗：卫分证即通常所说的表证，见于温病初期，由于温邪袭表，卫气失宣，皮毛开合失司所致，故治疗应以解表透邪为基本大法。温病卫分表证病虽在肌表，但因系温热之邪为患
8、，故解表宜辛凉之剂，解表泄热，透邪外达，而忌予辛温发散之剂。本证病机虽属卫气失宣，皮毛开合失司，但其肌表皮毛闭塞程度远较风寒束表的表证为轻，所以解表透邪又只宜轻散宣透而切忌峻猛发汗之剂，以免助热伤津，导致病情恶化。至于叶氏所说“在卫汗之可也”，其含义乃是指疏通皮毛，透邪外达，并不以发汗为主要目的，即使发汗也只是微汗。 根据叶氏治则精神，吴鞠通所创制的卫分证治疗主方银翘散，即充分体现了上述要求，它具有辛散而不过汗、凉解而不寒滞的特点，是一张辛凉解表的代表方剂，直到现在仍为临床所沿用。为了增加疏表之力，对表气郁闭较甚者，在辛凉之剂中可酌加辛温之品，如银翘散中所用淡豆豉、荆芥即是此意。另外，对于湿热
9、之邪在表者，多以芳香之剂以化湿解表。 思考： 1 、温病解表是否要发汗？ 2 、温病是否可用辛温解表方药？ 3 、“祛风”在解表中的作用是什么？ 4 、从辛温解表到辛凉解表说明了什么？ 、气分证治法清气：气分证为邪热入里，里热亢炽之证，故治疗当以寒凉之剂清泻邪热。里热得清，津液得存，则可中止病情发展，不致产生营血之变。由于清气泄热之品性味大寒，故表热未解、里热未盛者不宜早用。叶氏所提出的“到气才可清气”，即针对这一要求而言。 热炽气分，虽属邪热入里，但此际邪正剧烈交争，里热亢炽，外蒸上炎而形成表里俱热的局面，所以清热须以大寒之剂大清气热，为了“达热出表”，使里热外透而解，故又宜予辛寒之剂。伤寒
10、论之白虎汤为本证治疗的代表方剂，因其在方药组合上具有“清中兼透，透而不散”作用特点，用于本证正切合里热蒸腾于外的病机态势，故为清代温病学家列为治疗气分证的主方。思考： 1 、清气能否包括气分证的所有治法？气分之邪有的属有形之邪，如湿、痰、食、燥屎等，就要用化、燥、消、下等多种治法，不能拘泥于清气一法。 对气分证中“瘀”的认识及处理。 2 、清气的具体运用有何不同？气分证由于范围广泛，类型较多，具体病机不尽一致，所以清气法方药的具体配伍亦同中有异。例如热伏气分，郁而不达之证，治疗上就非辛寒清热之剂所宜，而须投以苦寒清热之剂，方可收到清里热郁火之效。 3 、清气法能否代替解表法？结合对截断疗法的认
11、识，我们有以下几点看法： 关于“才可”的认识，结合“截断疗法”的提法，我的认识是： 一、温病学一贯强调要阻止病邪深入，透邪外达，“先安未受邪之地”。辛凉解表法的提出正是重视了清热解毒方药早期运用的明证。 二、强调“截断”是有积极意义的，但必须有前提，不是盲目“提前用药”。 三、解表法在温病的治疗中并不是可有可无的，其对表证的治疗还是有重要作用的，不能因为要“截断”而否认解表方药的作用。 、营分证治法透热转气：营分证多由气分证传变而来，热在气分不能及时清解，每易内传入营。一旦热邪入营，不仅营阴受损而且扰乱心神，窜及血络，所以在治疗上以清热为法，但在方药组合上则着重凉营养阴，适当佐以既能清热又具轻
12、透作用的药物，以使入营之邪能透出气分而解。叶天士说：“入营犹可透热转气”，其意义即在于此。吴鞠通所创制的清营汤功能凉营养阴，清心泄热，并具有“凉中有透，清中有滋”的作用，完全切合营分证的病机特点和“透热转气”之旨，故一直为营分证的治疗主方。 思考： 1 、透热转气的作用包括哪些？包括了凉营清热、透热外达、滋养营阴三个方面。 2 、透热转气是否代表整个营分证的治疗大法？应是营分证的治疗大法，而不能理解为是营分证前阶段的治法。也就是说，透热转气与凉营滋阴在本质上是一致的。 3 、透热转气与气营两清两法有何不同？二者在用药上有类似之处，都有凉营养阴药与清气药，但所治疗的病证是有所区别的，前者治疗营分
13、证，后者治疗的是气营同病证。二者用清气药的目的和作用不同。 、血分证治法凉血散血： 叶氏提出的这一治则，至今仍有效地指导着临床实践。温病邪入血分病势深重，血热炽盛，不仅营血耗损，扰乱心神，而且伤络动血，造成广泛出血，进而导致热瘀相搏，甚或内闭外脱的严重病变。“凉血散血”即针对这一病机而设，其作用主要在于凉血解毒、活血化瘀。血热得清，瘀血得散则可收止血防脱之效，犀角地黄汤为本证治疗的代表方剂。 思考： 1 、犀角的代用品：在现代临床上，由于犀角不能使用，多用水牛角代替，但实际上重用生地往往也有良好的作用。 2 、血分证是否要用止血之法？本证虽有明显的出血（动血），但叶天士不提“止血”的治法，反而
14、用“散血”之法治疗，这是十分难能可贵的。 3 、滋养阴液对血分证的治疗是否有作用？对于叶氏提出“耗血”的病机，是否要用滋养阴血的药物？从叶天士原文后所举的药物就可以看到答案是肯定的。（如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。 ）对此我们曾作了一些专门的研究，将在下面再作介绍。 4 、对传统运用金汁、童便治疗血分热毒的认识。作为已被淘汰了的这两种历代医家和民间习用的中药是否有再探讨的必要？ 名医别录载：粪清主治“时行大热，狂走。”朱丹溪称其治疗“热毒、湿毒，大解五脏实热。” 大明本草载：童便治疗“瘀血在内，运绝，止吐血鼻衄。”李时珍称：童便“滋阴降火，消瘀血，止吐衄诸血” 二、卫气营血理论的临床意义 （一
15、）区分证候类型 卫气营血理论作为指导温病辨证的大纲依据，其作用首先表现在对温病过程的不同证候表现进行划分，以区别其证候性质。这种类型划分看似简单，但也有一些问题值得探讨。 、卫分证 以发热微恶寒为主症，可伴见头痛、少汗、咳嗽、苔薄白舌边尖稍红、脉浮数等。 思考：如何理解古人所说的：“有一分恶寒，便有一分表证”和“有一分白苔便有一分表证”？ 卫分证诊察要点 卫分证是温病初起常见的一种类型，由于温邪侵入人体，导致卫气功能失常所致。因其证候比较典型，病机亦不复杂，所以一般情况下不难识别。主要在于掌握好以下几个环节： 一要掌握卫分证的临床特点。温病卫分证是因温热病邪袭表所致，证属表热性质，所以临床除具
16、有发热、恶寒、脉浮、苔薄白等一般邪在卫表的表证见症外，并表现出发热重恶寒轻、口微渴、舌边尖红、脉浮数等热象偏重的症象，这是确定表热性质，从而与风寒外感所致表寒证作出区别的依据所在。此外，注意证候的阶段和病势分析亦是掌握临床特点的一个方面。以阶段而言，卫分证主要出现于某些温病的初期阶段，一般病程较短，持续时间不长。就病势而论，卫分证病势偏于上焦、体表，病情大多单纯，病势亦较轻浅。 二要审察形成卫分证的具体病因，藉以区分卫分证的不同类型。一般说，温病卫分证大多由于风热病邪侵袭肺卫所致，故多见于风温初起阶段。秋令燥热病邪侵袭肺卫也是形成卫分表热证的一个重要原因，其特点除具有风热卫分证的临床表现外，并可伴有口鼻唇咽等清窍干燥见症。它主要见于秋燥中温燥类型的初起阶段。 此外，湿热病邪入侵人体除以脾胃为病变重心外，亦常伴有邪着肌腠的卫表见症，从而形成内外合邪、卫气同病的独特类型。其表证虽亦具发热恶寒的特点，但具体表现则与一般温热之邪侵袭肺卫的表热见症有所不同，如其发热大多表现为身热不扬，头昏身重
