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1、（脑膜下瘀血病）慢性硬膜下血肿中西医诊疗方案（脑膜下瘀血病）慢性硬膜下血肿中西医诊疗方案一、一、诊诊断断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：（1）有头部损伤史，（2）主要症状： 头痛（胀痛为主）、或神情木呆，健忘，神志恍惚，或昏厥，不省人事，牙关紧闭、双手紧握。常伴有呕吐。（3）次要症状：偏瘫，语言不利或昏语、不语，或昏沉嗜卧，或可出现气粗息涌，喉中痰鸣。（4）头颅 CT 可提示在颅骨与硬脑膜间见梭形高密度病灶。（5）舌紫暗或有瘀斑，苔薄，脉沉涩。具备（1）、（4），加（2）、（3）、（5）中的任何一项症状即可诊断。2、西医诊断标准：（1）有头部外伤史，患者常有伤后当时清醒，以后昏迷，或出现有中间
2、清醒期的意识障碍过程。（2）常伴有头痛呕吐等颅内高压症状及偏瘫、失语等神经功能障碍，可出现瞳孔散大，对光反射迟钝或消失等。（4）头颅 CT 检查病变区多呈凸透镜状高密度影，部份患者中线结构偏移。辨证分析：外力损伤头部 至头部骨塌陷、震裂，脉络受损，血离经髓则渗溢流瘀，故头痛，瘀血阻于脑脉，压迫脑髓，蒙闭清，故出现昏厥，不省人事，神情木呆，健忘，神志恍惚、昏沉嗜卧、错语。手足三阳经循行均经过头面部，连于四肢及舌本，瘀血瘀阻头部面脉络，流窜经脉，故出现四肢偏瘫，失语或语言不利。 足阳明胃经上耳前，过额主人，循发际，至额颅，头部经脉受阻，流窜足阳明胃经，胃气升降失常，故出现呕吐。手阳明经脉受阻，郁而
3、化热，上传于手太阴肺经，肺失宣降，痰浊内生，肺气上逆，故出现现气粗息涌，喉中痰鸣。舌紫暗或有瘀斑、苔薄、脉沉涩多为瘀血内阻之象。鉴别诊断：中医鉴别诊断：脑膜外瘀血苏醒期头痛与内伤头能相鉴别：二者都以头痛为主要症状，但外伤头痛有外伤史，内伤头痛无外伤史。脑膜外瘀血头痛与眩晕相鉴别，头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，脑膜外瘀血病头痛原因多为外伤所致，眩晕以内伤为主，头痛以疼痛为主，眩晕以昏晕为主，重侧有视物眩转。而头痛多无视物眩转。脑膜外瘀血昏聩期与中风相鉴别：中风病无外伤史，以老年人多见，素有肝阳亢盛病史，中脏腑者突然昏仆，并伴有口舌斜，偏瘫失语等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫；而厥证可有外伤
4、史或无外伤史，以中青少年多见，多无肝阳亢盛病史，伤后即不省人事，可出现语言及肢体功能障碍。西医鉴别诊断：硬膜外血肿与急性硬膜下血肿相鉴别：二者都可有外伤后昏迷史，硬膜外血肿多由颅骨板障或硬脑膜上血管破裂引起，硬膜下血肿多因脑皮层表面血管破裂引起，但硬膜外血肿多有昏清醒再昏迷的中间清醒期过程，急性硬膜下血肿多为持续性昏迷或昏迷进行性加重。头颅 CT 急性硬膜外血肿多呈凸透镜状，伴有相应部位颅骨骨折，脑水肿反应轻，而急性硬膜下血肿多呈新月状，伴有脑挫裂伤，脑水肿反应重。故可鉴别。（三）证候诊断昏聩期：1.血瘀气闭：昏厥，不醒人事，双手紧握，牙关紧闭。舌紫暗或有瘀斑。2.痰热阻窍：高热、神昏、气粗息
5、涌，喉中痰鸣，抽搐。舌暗苔滑脉沉涩而数。苏醒期：瘀热内扰：神志恍惚不清，头痛头昏，呕吐恶心，夜不能昧，昏沉嗜卧，或偏瘫失语。舌紫暗苔微黄，脉迟缓。恢复期：气虚血瘀，痰热阻窍：神情痴呆，或失语，或昏语健忘，或半身不遂，舌暗红无苔或少苔，脉沉迟。二、治二、治疗疗方案方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药昏聩期：1、血瘀气闭证治法：活血化瘀，醒脑开窍。方药：苏合香丸加减：苏合香、龙脑、麝香、安息香、青木香、香附、丁香、沉香、制乳香、白术、失砂，水牛角，三七。经鼻饲管内注入。予中成药醒脑静注射液、清开灵注射液分别用 250ml 葡萄糖稀释后静滴。2、痰热阻窍：治法：清心开窍，驱热豁痰方药：安宫牛黄丸口
6、服，组成：牛黄、郁金、黄连、朱砂、山桅、雄黄、黄芪、水牛角粉、冰片、麝香、珍珠。中成药安宫牛黄丸鼻饲注入。予中成药醒脑静注射液、清开灵注射液分别用 250ml 葡萄糖稀释后静滴。苏醒期：治法：活血祛瘀，清热除烦。方药：通窍活血汤加减，赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、生姜、红枣、芦根、淡竹叶。予中成药醒脑静注射液及丹参注射液、血栓通注射液、长春西汀注射液等活血化瘀扩张脑血管中成药分别用 250ml 葡萄糖稀释后静滴。恢复期：气虚血瘀，痰热阻窍治法：益气养阴，袪痰开窍。推荐方药：补阳还五汤合收呆至神汤，组成：黄芪、当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、地龙、柴胡、半夏、茯苓、神曲、甘草、杏仁、南星、菖蒲、郁
7、金、人参、附子。予中成药醒脑静注射液及丹参注射液、血栓通注射液、长春西汀注射液等活血化瘀扩张脑血管中成药分别用 250ml 葡萄糖稀释后静滴。（二）针灸治疗1、血瘀气闭证选穴：主穴：内关、人中、三阴交。辅穴：极泉、尺泽委中，语言不利加金津、玉液。针刺手法以泄法为主，每天一次，7 天为一疗程。2、痰热阻窍选穴：主穴：内关、人中、三阴交。辅穴：颤中、脾俞、尺泽。针刺手法以泻法为主。3、苏醒期：瘀热内扰：选穴：顶颞前斜线，顶颞后斜线，上星、印堂上肢：极泉合谷曲池外关。下肢：委中、环跳、足三里、血海、关元。4恢复期：气虚血瘀，痰热阻窍：选穴：顶颞前斜线，顶颞后斜线，上星印堂上肢：极泉合谷曲池外关。下肢
8、：委中、环跳、足三里、血海、关元等穴。临床可根据具体情况，选用多功能通络治疗仪等治疗。（三）中药穴位敷贴中医辩证穴位贴敷在治疗过程中均可以取上星、印堂、内关、曲池、血海、梁丘、三阴交、足三里 8 穴进行中药穴位贴敷。药物：地龙、桃仁、红花、川芎、使用：辩证选用上述各药物打成粉状，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。（四）电疗疗法昏溃期予磁疗促醒，苏醒期及恢复期予电极片贴于患侧手五里、内关、足三里，下巨虚，予电疗、磁疗促进患者肢体恢复活动。（五）推拿按摩疗法对长期卧床，有偏瘫患者予可据功能损害程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度，缓解疼痛、抑制
9、痉挛和被动运动等。按摩手法常用柔、捏、拔、等手法。（五）其他治疗：1西医外科手术适应症：1.绝对卧床休息，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命征变化，注意神志瞳孔变化，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，持续上氧，动脉血氧维持在 90%以上，意识障碍或消化道出血者应禁饮禁食 2448 小时，必要时可行的续胃肠减压。2.血压按制，一般情况下需要保持在正常血压范围内。3.慎用脱水剂。4予止血、脱水、营养神经、维持水电解质平衡，静脉营养支持等对症支的治疗，严防并发症发生：1.防治呼吸道及泌尿系感染，根据病情及经验使用有效的抗生素。2.防治应激性溃疡，可选 用 H2 受体阴滞剂，本米替丁，雷尼替丁，
10、质子泵抑制剂奥美拉唑、泮托拉唑等。3.癫痫：可选用地西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠等5西医外科手术适应症：1）意识障碍渐加深。2）颅内压的监测压烽在 2.7（270mmH2O）以上，并呈进行性升高表现。3）有局灶性脑损害体征，4）尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但 CT 检查血肿较大，（幕上大于 30ml 以上，聂部大于 20ml,幕下大于 10ml 以上），脑室或脑池受压明显；5）在非手术治疗过程中患者病情恶化者。一般选择开颅血肿清除去骨瓣减压术。6.术后宜彩采用低坡卧位，头抬高 1530 度。平卧或卧向对侧，多饮水，不用强力脱水剂，术后注意保持引流管通畅及呼吸道通畅，肺部感染长期不能苏醒者早期
11、行气管切开术，并行深静脉穿刺置管术静脉营养支持及测中心静脉压指导补液，密切观察病人生命体征变化，动态复查头颅 CT，后病情稳定后有神经功能障碍者可予高压氧治疗促进神经功能恢复。（六）护理1、饮食调护（1）昏迷期及苏醒期不能进食者予鼻饲流质饮食（1）少量多餐定时定量（2）避免辛辣刺激性饮食禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。（3）选择细软易消化食物。2、心理调护针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会的护理。康复期通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等。告知情绪反应与病情恢复及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；减轻病人对疾病预后恐惧感。3.疗效评价及评估：1.临床治愈：临床症状缓解，头颅 CT 回示血肿已吸收。2.好转，临床症状改善，血肿部份吸收。3.未愈：临床症状无明显变化甚至死亡。4.中医治疗难点分析及应对措施虽然微创钻孔引流术治疗以后对患者脑部损伤较少，并且有再发脑出血等情况发生可能，而且部分患者对中药耐受性差，故仍然存在慢性硬膜下血肿再次增加可能。为此术后加强辩证施治，口服中药时间因人而异，复查头颅 CT 片时间做出相应调整。
