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1、1颅内高压的病理生理 一、概 述 颅内压的正常值成人：70200 mmH2O儿童：50100 mmH2O 颅内压的形成总容积：14001500ml脑组织（80、11501350cm3）脑脊液（10、150ml）血液 （211）颅内压的调节与代偿 颅内压的生理调节与代偿脑组织：几乎无调节能力血液：依靠静脉血排挤到颅外，调节能力极为有限脑脊液：调节能力相对强，最为主要 两种途径：1、改变蛛网膜颗粒的吸收能力 2、改变脉络丛的分泌能 力 颅内压的调节与代偿 颅内压的人工干预脑组织：肿瘤切除或内减压手术血液：过度换气 PaO2 升高 、PaCO2 下降颅内血液，容积减 少增大死腔 PaO2 下降、Pa
2、CO2 升高 颅内血液容积增大 脑脊液：增加颅内压脊膜囊灌注减少颅内压脊液外引流或分流术颅内压增高的原因 颅腔内容物体积增大脑组织体积（脑水肿）脑血流量 （静脉回流受阻/动脉过度灌注）脑脊液容量（脑积水） 颅内占位性病变（脑肿瘤、脓肿、血肿） 颅腔容积变小（先天性畸形狭颅症、颅底凹陷）2影响颅内压增高的因素 年龄：小儿颅缝未闭 代偿颅高压，减缓病情老人存在脑萎缩 病变扩张速度：体积/压力曲线指数关系临界点代偿/失代偿的分界3 病变部位：靠近脑中线/后颅窝压迫静脉窦、中 脑导水管颅压增高快、病情发展迅速 伴发脑水肿的程度：炎症性占位病变水肿明显 全身系统性疾病：尿毒、肝昏、肺感、酸碱失衡、高热继
3、发性 脑水肿颅内压增高的后果 脑血流量下降，脑缺血脑血流量（CBF）平均动脉压（MAP）颅内压（ICP） 脑 血管阻力（CVR）脑灌注压（CPP) 脑血管阻力（CVR）当 CPP40mmHg，脑血管自动调节功能失效，脑缺血产生 脑移位和脑疝：局灶性颅高压、存在分腔压力 脑水肿：颅高压影响脑细胞代谢，互为因果、恶性循环 Cushing 反应：两低一高 胃肠功能紊乱、消化道出血：下丘脑刺激、应激性溃疡 神经源性肺水肿：血压、左心负荷二、颅内压增高 类型（范围）：弥漫性：脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水等 特点：颅腔 内压力均匀，无明显分腔压力差，病人耐受性好 局灶性： 特点：局部压力高，有分腔
4、压力，易造成脑疝，病人耐 受性差4 类型（时间）：急性：急性颅脑损伤所致颅内血肿、高血 压脑出血严重、变化快亚急性：颅内恶性肿瘤、转移瘤、炎症慢性：颅内良性肿瘤、慢性硬膜下血肿 引起颅压增高的疾病颅脑损伤：颅内血肿、脑挫裂伤、颅内肿瘤：良恶性、大小、部位颅内感染：脓肿、脑膜脑炎脑血管疾病：出血、缺血软化灶脑寄生虫病：脑囊虫、脑包虫，占位效应先天性疾病：脑积水、狭颅、颅底凹陷、小脑扁桃下疝 良性颅压增高：蛛网膜炎、静脉窦栓、中毒性脑病脑缺氧：继发性脑水肿5急性脑水肿术中严重脑膨出 临床表现三主征头痛：最常见，早晚较重。压力增高刺激、牵张了脑膜、脑血管神 经。呕吐：喷射状，压力刺激了延髓呕吐中枢。
5、 视乳头水肿：视神经蛛网膜下间隙压力，影响回流致水分潴留、 渗出等。意识障碍及生命征变化：嗜睡昏迷，两低一高（ Cushing 反应）其他：头皮静脉怒张、大头儿 诊断：症状和体征三主征 辅助检查：CT、MRI、DSA、头颅 Xray、腰椎穿刺治疗原则 1. 一般处理：观察、颅内压监护、呕吐者禁食、通便、吸氧、昏迷者 必要时气切 2. 病因治疗：切除病变、减压术、分流术 3. 降颅压治疗：高渗脱水剂利尿剂，注意时相、电解肾功等变化 4. 激素应用：地米、甲强龙，保护细胞膜 5. 5.冬眠/亚低温：代谢率、氧耗、水肿 6. 6.脑脊液外引流：颅内压监护、缓慢放液 7. 7.巴比妥治疗：代谢率、氧耗
6、、耐受力， 药物浓度检测68. 过度换气：动脉血 PaCO2 、脑血流 9. 抗生素治疗：控制感染、药敏、选择广谱 10.症状治疗：镇痛、镇静、抗癫痫三、急性脑疝 脑疝概念：颅内分腔有占位性病变分腔间存 在压力差脑组织从高压区移向低压区脑组织、 血管、神经等受压移位被挤入硬脑膜间隙孔道 中出现系列严重的临床症状、体征。 病因：1.各种外伤性血肿；2.颅内脓肿；3.颅 内肿瘤；4.颅内寄生虫病、肉芽肿；5.医源性： 不当腰穿 分类：小脑幕裂孔疝（颞叶疝） 、枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝） 、大脑镰下疝（扣带回疝） 病理：移位脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干脑干内血 管受牵拉、出血；同侧大脑脚
7、受压对侧偏瘫；同侧动眼神经受压 麻痹瞳孔散大；大脑后动脉受压于小脑幕切迹缘枕叶梗死；脑脊 液通道受阻颅内压 恶性循环。 临床表现 1. 小脑幕切迹疝：颅内压增高（剧烈头痛、喷射性 呕吐、烦躁） 、瞳孔改变（患侧瞳孔变小对光迟 钝 瞳孔散大对光消失 双侧散大） 、运动障 碍（病变对侧肢体肌力 病理征 双侧肢 体活动消失、去脑强直） 、意识改变（脑干内网 状系统受累 嗜睡 昏迷） 、生命征紊乱（心 率、血压、呼吸、体温等不规则 呼吸停止、 血压、心脏停搏） 2.枕骨大孔疝：脑脊液通道受阻颅内压 剧 烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位生命征 紊乱早、意识障碍晚呼吸中枢受损 突发呼吸骤停死亡。 处理 1. 紧急输注高渗脱水、利尿药物：甘露醇、甘 油果糖、速尿 2. 病因明确：手术降颅压清除血肿、切除肿7瘤等3.姑息性手术：侧脑室体外引流术（术前常用） 、脑脊液分流术 （侧脑室腹腔分流常用） 、减压术（颞肌下减压术、枕肌下减 压术、去骨瓣、内减压术）
