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1、病理性病理性 Q Q 波的特点波的特点心电图用于临床已有年以上的历史，体表心电图迄今仍是急性心肌梗死 的最常用诊断方法。这是因为体表心电图为无创性检查，操作简单，重 复性好，可在床旁进行，短时间内即可作出诊断。正常心脏，心室除极是从室 间隔开始，其激动方向从左、后、上向右、前、下或上进行，故在左胸前导联 或某些导联可出现小 q 波，称为间隔 q 波。由于室间隔除极时间仅为 0.01s， 故正。常人间隔 q 波时间一般不会超过 0.03s，深度不会超过后继 R 波的 14，或有切迹则为异常 Q 波。引起 Q 波的病因很多，还可有正常变异性 Q 波 故 Q 波的临床分析诊断尤为重要急性心肌梗塞时较
2、特异及持久的心电图改变是出现异常的病理性急性心肌梗塞时较特异及持久的心电图改变是出现异常的病理性 Q Q 波，波， 但异常的但异常的 Q Q 波不一定都是心肌梗塞。波不一定都是心肌梗塞。非梗塞性非梗塞性 Q Q 波波 Q Q 波多窄波多窄0.040.04 秒，秒，R R 波较高无波较高无 ST-TST-T 期改变期改变 T T 波直立，波直立，Q Q 波常孤立出波常孤立出 现，并常伴心电轴偏移，如在上下一肋间描记现，并常伴心电轴偏移，如在上下一肋间描记 Q Q 波消失。波消失。 (1)在肥胖、妊娠、腹水和横位心时，导联可有深 Q 波，、aVF 导联亦 有 Q 波，但 Q 波不深也不宽，在深吸气
3、及坐位描记时变小或消失。而在下壁心 肌梗塞时，导 Q 波大小不变。心脏横位时 avF 导联可呈 QS 型，顺钟向转位时， V1-V3 可呈 QS 型，电解质紊乱者及少数正常人亦可出现。 (2)心室肥厚左心室肥厚时，V1V3 可呈 QS 型，ST 段也可抬高，但左胸导联仍 呈 qR 型，R 波高大，无导常 Q 波，低一肋间呈 rS 型。但与心肌梗塞不同的是， 抬高的 S T 段弓背向下，且 RV5、V6 高电压(2.5mV)，V3R 导联也是 QS 型。 如果 V13呈 QS 型，而 V3R、V5、V6 呈 rS 型时，考虑心肌梗塞。右室肥厚：右胸导联出现 QR 型，但 V4、V5 导联无异常
4、Q 波，Rv1 增高。 (3)完全性左束支传导阻滞时，V1、V2 导联可出现深而宽的 QS 波，伴 ST 段抬高，但 QRS 波增宽0.12 秒，有别于前间壁心肌梗塞。 左束支传导阻滞：V1、V2、V3，有时 III、avF 导联可出现 QS 型。 右束支传导阻滞：V1 导联通常呈 rsR型，有时起始 r 波处在等电位线其后 S 波酷似 q 波而呈 qR 型。 左前分支阻滞：V1、V2 导联可出现 qrS 型。 (4)严重肺气肿或肺心病时，由于高度顺钟向转位，使 V1V6 均是 QS 波，有 Q 波导 联 T 波常直立，I 导联主波多向下，酷似心肌梗塞，但肺性 P 波，电轴右偏，可与心肌梗 塞
5、区别。若病情好转 Q 波即消失。 (5)心肌病或心肌炎时，由于心肌纤维化，坏死或室间壁肥厚，在各个导联中均可出现 异常 Q 波，其 Q 波多1 T 波直立，但深 Q 波后的 R 波高 大，此点与心肌梗塞不同。急性坏死死性心肌炎:有类似心肌梗塞呈 QS 型。 (6)预激综合征时，可有类似心肌梗塞的心电图改变，如在、aVF 或、aVL 导联可 出现负向的预激波，酷似深 Q 波。B 型预激时在 V1 导联负向预激波类似心肌梗塞，易 误诊为前间壁心肌梗塞，但同时在其它导联中有预激波 QRS 增宽及 PR 间期缩短，可除 外心肌梗塞。（7）脑血管病变：蛛网膜下腔出血者可见 Q 波，常 V4-V5 导联明
6、显，也可波及V3、V6、I、II、avL、avF 导联，多数一周左右恢复。同时伴 QT 延长，T 波高耸、低平或 倒置，ST 段降低及高 U 波等。 （8）心肌肿瘤：无特异性，偶见异常 Q 波，可伴 P 波异常，ST 段改变、低电压等。（9）心脏外伤：偶见 QS 型改变。 异常异常 Q 波波 诊断标准：Q 波时间0.04s、深度后继 R 波的 1/4、Q 波出现粗钝与切迹。 1、异常 Q 波的临床分析诊断： 1）avR 导联可出现异常 Q 波为正常。 2）avL 导联可出现异常 Q 波，若 P 波直立；若同导联 P 与 T 波均倒置，多系正常情 况，可见高侧壁心肌梗塞不典型表现。3）I，avL
7、 导联同时出现异常 Q 波，除高侧壁心肌梗塞外，可见于： 左前分支阻滞 A 型预激综合征 左房扩大与右室肥大：可在 I，avL 导联引起位置性 Q 波；（当右心室肥大室时其 QRS 向量环投影于 I、avL 导联轴负侧） ，同时出现二尖瓣型 P 波，V1 导联出现高 R 波或 rsR 型，电轴右偏等改变。 右位心：P 波与 T 波均倒置，胸导联 V1-V5 均呈 rS 型，r 波逐渐降低，V5R 与 V6R 可出现 qR 型。 4）III 导联出现异常 Q 波，深吸气后呈 QS 型或 rS 型（或 R）型属于正常现象。急性 肺梗塞、左束支传导阻滞，负向预激波，迷走神经功能增高也可出现。 5）I
8、II、avf 导联出现 Q 波下壁梗塞可能大，如同时伴有下述变化一项即可诊断： II 导联出现小 q 波 出现 T 波倒置及/或 ST 段抬高 右胸导联 T 波高耸与 ST 段压低 V1 导联的 R/S1，特别是以前 V1 导联呈 rS 型者，若深吸气或采取坐位后缩小或 QS 变为 rS 或 R，无 ST 段及 T 波改变，可能属于正常现象。 在导联出现了异常 Q 波，如何确定其性质，是下壁心梗还是正常变异，鉴别参照 如下五点： a、观察 P 、T 的方向：若 P ， T ，高度疑似下壁心梗；若 P ， T ，属正常变异，无意义。 b、观察、aVF 导联: 若均出现异常 Q 波，下壁心梗确定无
9、疑。 c、观察 T 、 、 aVF：若 T 、 、 aVF ，则异常 Q 诊为病理 Q 或心梗 Q； 若 T 、 、 aVF ， 则心梗可能性不大，Q 意义不大 d、动态观察 Q 波出现：这是非常重要一项指标，既往导无 Q 波，现出现 Q 波，则肯定 是下壁心梗（尽管 Q 波时间、宽度未达标准） e、深吸气后屏气记录导联，Q 波逐渐变小或消失为正常变异，若 Q 波不变或轻微变 化则可诊断下壁心梗。 6）II、III、avF 导联出现异常 Q 波或大 QS 型，除下壁心肌梗塞外尚可见于急性肺梗 塞，左后分支阻滞，预激综合征，左束支传导阻滞合并电轴明显左偏， 三尖瓣脱垂。 7）右胸导联（V1-V2
10、）出现异常 Q 波，不论 Q 波如何微小，只要出现后继 r 或 R 波， 多属病理情况，但可见 QS 波。 前间壁心肌梗塞多伴同导联 T 波深倒置及/或 ST 段抬高。 右心室肥大，V1、V2 导联可出现 qr 型，R 波0.7mv 电轴右偏并可见肺型 P 波。 右心房扩大，V1、V2 导联可出现 qR 或 QR 型，但 V2 及左胸导联可出现导常 Q 波同时 T 波倒置，右胸导联 P 波电压增高，电轴右偏。 急性肺梗塞 频率性间隔局部阻滞，当心率过快或房早呈室性差异性传导时，在 V1-V3 导联可出现 Q 波（可能由于左间隔支暂时性功能阻滞可引起间隔局部阻滞所致）非差异传导时正常心博 （V1
11、-V3 导联）仍呈 rs 型。 右束支传导阻滞可呈 qr 或 QS 型，qrs 波0.12”V5、V6、I 导联可出现宽 S 波（起始 r 处于等电位线）如伴同导联 T 波深倒及/或 ST 段抬高则可能合并前间隔心 肌梗塞。 逆钟向转位（正常变异）：V2 或 V3 异联偶可出现 qR 或 QS 型，V1 或 V3，R 呈 rs 或 RS 型，V3 的左导联呈 qR 或 R 型。 若呈 QS 型，除前间隔壁心肌梗塞外，左室肥大，左束支传导阻滞，B 型预激综合征， 肺气肿，慢性肺心病及某些健康人也可出现。 8）中间导联（V3-V4）可出现异常 Q 波或 QR 除前壁心肌梗塞外： 呈 QS 型时，若
12、 V1 或 V2 导联呈 RS 或 qR 型，以右室肥厚最为可能，通常出现心电 轴右偏，若 V1 及/或 V2 导联出现 rs 或 RS 型，以前间壁心肌梗塞可能性大。 若 V1-V4 导联均可呈 QS 型可能系正常情况，V5 导联呈 QS 型可见于慢性肺心病， 也可见于前间壁心肌梗塞，QS 出现顿挫，则可确诊。 9）左胸导联（V5-V6）出现异常 Q 波，除前壁心肌梗塞外，有如下可能： 若 Q 波深窄后继 R 波高大，可见于原发性主动脉瓣狭窄（IHSS）以左室肥厚（舒张 期负荷过重型）以及迷走神经功能过高等。 呈 QS 型，V1-V4 导联出现 RS、qR 或 R 型时，多系右室肥厚，如伴心电轴右偏，右 房增大等即可确诊。V1-V4 导联可呈 QS 波形。 可见于肥厚性梗阻性心肌病，C 型预激综合征。
