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1、牙损伤的法医临床学摘要 通过对健康牙齿与非健康牙齿损伤程度的法医临床学鉴定分析，综合牙齿本身的质量、临床治疗因素、个体因素等方面，依据人体轻伤鉴定标准 ( 试行 ) 及人体重伤鉴定标准 的有关规定，有助于准确、科学地得出客观的鉴定结论。关键词 牙损伤 ; 脱位 ; 折断 ; 鉴定标准 ; 损伤程度牙齿是人体最坚硬的器官，嵌于上、下颌骨的牙槽内，分别排成上牙弓和下牙弓。牙齿具有对食物切割、撕碎、研磨等机械加工的功能，同时对语言发音有辅助功能。人体轻伤鉴定标准 ( 试行 ) 第十二条第二款规定: 牙齿脱落或折断2 枚以上 ; 人体重伤鉴定标准 第十五条第二款规定 : 牙齿脱落或折断7 枚以上。在以
2、上两部鉴定标准中，关于牙损伤致牙齿脱落或折断的规定，只涉及牙齿的数量，而没有说明牙齿的质量问题、临床治疗因素及个体因素等问题。牙齿的质量、临床治疗因素及个体因素等问题，对于法医临床学鉴定来说非常重要，这些情况会使鉴定人对损伤程度的确定难以把握，直接影响到鉴定结论的准确性。就此问题笔者谈一下自己的想法。1、正正常常牙牙齿齿损损伤伤的的法法医医临临床床学学鉴鉴定定1.1 牙损伤的分类牙损伤可以分为牙挫伤、牙脱落和牙折断三类1。牙挫伤是牙齿在受到打击或跌倒后发生的一种损伤，牙齿的完整性未受到破坏。牙脱位是指牙齿在遭受外力打击后部分或全部脱出牙槽窝。部分脱位牙可以嵌入牙槽窝深部，完全脱位牙可以离体或与
3、牙槽窝之间仅有少许软组织联系。牙脱位包括移位、半脱位、嵌入深部、完全离体2。牙折断是指在遭受外伤之后发生的牙组织的断裂，以跌、扑伤致上中切牙折断最常见，一般分为冠折、根折、冠根联合折断等三种类型。1.2 牙损伤程度的鉴定1.2.1 牙挫伤的损伤程度鉴定牙挫伤较轻的一般表现为不同程度的牙周膜、牙髓及牙周症状，如疼痛、松动、伸长感、叩痛、牙咬合功能障碍及对冷热刺激敏感等，有时伴有牙龈局部出血、肿胀等，牙齿的完整性未受到破坏，一般情况下均可自行恢复，故轻微的牙挫伤属轻微伤范畴; 牙挫伤较重而最终需要拔牙者( 被鉴定人要求拔牙者除外) ，可比照牙折标准评定损伤程度。1.2.2 牙脱落的损伤程度鉴定牙脱
4、位可分为部分脱位、完全脱位。部分脱位可分为移位、半脱位、嵌入深部。部分脱位的牙齿损伤，外伤性脱位两枚( 七枚 ) 以上，不论是移位、半脱位或嵌入深部评定均应为构不成轻伤( 重伤 ) ，原因是部分脱位的牙齿经过复位及固定后可以愈合，并存在于口腔内，行使其功能，牙髓坏死者可作根管治疗，故部分脱位的牙齿不属于脱落范畴。完全脱位，即牙齿的离体或与牙槽窝之间仅有少许软组织联系。外伤致牙齿离体，应按损伤情况直接评定为轻伤或重伤。外伤后牙与牙槽窝之间仅有少许软组织联系的情况，笔者认为应慎重对待。对于此类损伤的评定，要综合考虑牙齿的损伤情况，即牙齿的松动程度是否达到临床拔牙指征 度以上松动，并同时摄X 线片以
5、印证牙齿的损伤情况。若X 线片示属于完全性脱位且牙齿为度以上松动，应视为脱落，即按照相应的标准评定伤情。相反，若损伤的牙齿未达到 度松动及完全性脱位，由于被鉴定人为了达到某种目的( 索赔或加重伤情 ) ，而要求医生拔除受伤的2 枚( 7 枚) 以上牙齿，或由于诊治医师的医疗水平，或者为了某种目的 ( 增加治疗收入 ) 把没有拔牙指征的外伤牙拔除2 枚( 7 枚) 以上，此类因人为因素而造成的牙齿脱落，不宜评定为轻伤( 重伤 ) 。1.2.3 牙折断损伤程度的鉴定牙折断一般分为冠折( 见图 1) 、根折 ( 见图 2) 、冠根联合折断 ( 见图 3) 等三种类型。冠折有两种情况，即其折断后折线穿
6、过牙髓腔和不穿过牙髓腔。牙折断折线不穿过牙髓腔即冠折后未暴露牙髓，仅做一般的牙冠修复即可，不影响牙齿的功能，即损伤较轻，笔者认为此类折断2 枚( 7 枚) 以上不应评定为轻伤( 重伤 ) 。牙折断折线穿过牙髓腔 ( 牙折断后暴露牙髓 ) 的情况，需要对牙髓做间接盖髓术、活髓切断术或去髓术等3，即损伤较重，故笔者认为此类折断2 枚( 7 枚) 以上应评定为轻伤 ( 重伤 ) 。牙根折及冠根联合折的损伤情况较重，可直接视其损伤情况按相应的鉴定标准给予损伤程度的评定。2、非非健健康康牙牙齿齿的的法法医医临临床床学学鉴鉴定定2.1 牙体及牙周组织分析牙齿的健康与否也是影响法医鉴定结论正确与否的一个重要
7、因素。患有牙体病或牙周组织疾病的患者，外伤后牙齿折断或脱位的几率较高，在进行法医临床学鉴定时常常容易引起争议。牙由牙本质、牙釉质、牙骨质和牙髓组成4。患有牙体疾病的被鉴定人，譬如龋病 (龋病的发展过程 : 正常牙 - 龋洞 - 牙髓炎 - 牙髓坏死根尖周炎 - 脓瘘 5)可致使牙髓遭到破坏，以致牙齿不能得到足够的营养而使牙本质硬度降低，即受到外伤后容易引起折断或脱落。牙周组织包括牙周膜、牙槽骨和牙龈三部分，对牙有保护、固定和支持作用4。牙周膜是介于牙槽骨与牙龈之间的致密结缔组织膜，具有固定牙根和缓解咀嚼时所产生压力的作用。牙龈则具有稳定牙齿和保护牙周膜、牙槽骨、牙本质的作用。牙周组织疾病者，由
8、于牙齿周围支持组织受到慢性炎症的破坏，表现为牙龈的明显萎缩，而暴露大部分或少部分牙根，牙周膜的固定性、缓冲能力下降，以致牙齿的稳定性降低，可导致牙齿出现病理性松动，当受到轻微的外力时，很容易引起折断或脱落，此类情况不能简单的按照鉴定标准进行伤情评定，需全面掌握情况( 譬如摄牙 X 线片、调阅病历等 ) ，综合分析病与伤之间的关系，综合评定做出正确的鉴定结论。2.2 牙外伤与牙病关系的鉴定2.2.1 合并患有严重牙体、牙周组织疾病的情况严重的牙体疾病患者，外观可见牙釉质、牙本质受到破坏形成龋洞。经X 线摄片示 :牙体患有牙髓炎，牙髓坏死及根尖周炎，牙本质见龋洞，并有脓瘘形成 ; 严重的牙周组织疾
9、病患者外观检查见: 牙龈肿胀、出血，牙龈探查易出血，牙石沉积，牙齿松动。摄 X 线片可见 : 牙周炎形成，牙周间隙加宽，硬板消失，牙槽骨弥漫性广泛吸收，当伤者受到轻微的外力时，即可造成牙齿的脱落，而牙龈未见明显外伤性改变，此类情况造成的牙齿脱落，笔者认为不宜评定为轻伤( 重伤 ) ，而应评定为轻微伤。2.2.2 合并一般的牙体、牙周组织疾病的情况X 线片若示牙本质深龋伴轻度的牙髓炎，牙槽骨部分吸收 ( 约 1/2) ，牙周间隙稍增宽，外观可见牙龈部分萎缩，暴露部分牙根( 约 1/2) 。此时，当受到外力引起牙齿的折断和脱落，在评定伤情时应考虑外伤参与度，比照相应的条款给予评定。2.2.3 轻微
10、的牙体疾病及牙周组织疾病的情况外观可见轻微的牙龈萎缩、牙石沉积，而摄X 线片未见牙本质及牙槽骨、牙周间隙的改变，此时应按脱落牙齿的数量，依据相应的鉴定标准给予鉴定。3、小小结结综合以上几种情况分析，笔者认为作为法医鉴定人在运用人体轻伤鉴定标准 ( 试行 ) 或者 人体重伤鉴定标准 对牙齿损伤进行鉴定时，应全面了解被鉴定人的损伤情况、牙齿的健康状况 ( 有无牙体病、牙周组织疾病或牙折断的病史) 及是否有人为因素，而后进行全面的分析，综合评定，从而得出一个客观公正的鉴定结论。另外笔者建议，在人体轻伤鉴定标准 ( 试行 ) 及人体重伤鉴定标准 中关于牙齿损伤的鉴定条款中，关于牙齿的折断及脱落问题应给予附加条件进行详细的说明。 参考文献 1 宋嗣荣 . 临床法医学 M. 第 2 版. 北京 : 人民卫生出版社， 2001.111- 112.2 任建华 .伤残鉴定与处理实务全书M. 北京 : 中国言实出版社， 1998.174.3 王忠义 . 实用口腔科手册 M. 北京 : 人民军医出版社， 1996.89.4 柏树令 . 系统解剖学 M. 第 5 版. 北京 : 人民卫生出版社， 2002.115- 116.5 黄玮，郭希社，李新明.眼耳鼻咽喉口腔科学M. 北京 : 人民军事出版社，2004.243
