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1、1治疗消化性溃疡的药物治疗消化性溃疡的药物2.12.1 抗酸剂抗酸剂主要是一些无机弱碱，口服后能直接中和胃酸，可减轻或解除胃酸对溃疡面的刺激和 腐蚀作用。多为复方制剂，如胃舒平。抗酸剂具有价格低廉、制酸迅速和持久的优点。含 铝、镁的化合物，可互相抵消便秘和腹泻的副作用。2.22.2 H2H2 受体拮抗剂受体拮抗剂外源性或内源性组胺作用于胃壁细胞膜上的 H2 受体，促使胃酸分泌增加。H2 受体拮 抗剂选择性阻断此作用，使胃酸分泌减少。目前，在临床广泛应用的有第 1 代的西米替丁， 第 2 代的雷尼替丁、拉福替丁，第 3 代的法莫替丁、尼扎替丁，第 4 代的罗沙替丁。罗沙 替丁为长效品种，具有显着
2、且剂量依赖性地抑制夜间胃酸分泌和五肽胃泌素刺激的胃酸分 泌作用，可减少消化性溃疡患者胃蛋白酶总量。新近上市的乙溴替丁突破了前 3 代拮抗剂 的局限性，除了拮抗组胺 H2 受体外，尚有粘膜保护作用，可促进胃粘膜层粘联蛋白受体增 加，提高粘液凝胶附着物的质量，增加胃粘膜的血流量和粘液层的厚度，同时具有更强的杀灭 Hp 的作用。本类药物治疗十二指肠溃疡，用药 4wk 愈合率 7592；治疗胃溃疡发挥作用较慢， 用药 8wk 愈合率 7590，用药 12wk 愈合率可达 9095。本类药品效果可靠，不 良反应较少，主要有消化系统反应，如恶心、呕吐、便秘或腹泻，尤其是雷尼替丁、法莫 替丁和尼扎替丁长期服
3、用耐受良好。1999 年颁布的国家非处方药目录（第 1 批）收载 了西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁，作为自我对症治疗药物。356 例活动性十二指肠溃疡患者随机给予罗沙替丁或安慰剂于睡前服用，4wk 后内窥镜 检查，用药组和安慰剂组溃疡愈合率分别为 78.9和 44.8（P0.001）。298 例十二指肠溃疡患者应用乙溴替丁 800mg,qd 或雷尼替丁 150mg,qd,连用 56d。4wk 后有效率分别为 70和 66，8wk 后为 91和 87。148 例患者应用乙溴替丁，800mg,qd,连 用 12wk，仅 1 例出现轻度腹泻。提示第 4 代不良反应比前 3 代少。2.32.3 质子泵抑
4、制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）PPI 的问世开辟了抗消化性溃疡药物新的作用途径，使消化性溃疡的治疗不再是难题。 此类药物主要有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、依索拉唑、莱米诺拉唑等。2.3.1 奥美拉唑：1988 年在瑞典上市，为第 1 个应用到临床的 PPI。奥美拉唑经肠道 吸收后进入血液，很快分布到胃壁细胞分泌小管的高酸环境与酸结合，形成有活性的物质， 与质子泵 HKATP 酶的两个巯基（SH）基团发生不可逆的结合，抑制了酶的活性， 从而导致酸分泌的抑制。本品作用强，止痛速度快，持续时间长，疗程短，溃疡愈合的时 间比 H2 受体拮抗剂快。本品常用量 20mg40mg,qd,服药
5、 2wk 溃疡愈合率为 70，4wk 为 81，8wk 为 93。静脉注射本品 80mg/d，对消化性溃疡出血疗效显着。2.3.2 兰索拉唑：1992 年在日本研制，为第二代 PPI。本品的抑酸、细胞保护和促进 溃疡愈合效果优于奥美拉唑。对慢性溃疡模型中醋酸所诱发的胃溃疡，本品优于奥美拉唑 和法莫替丁。2.3.3 泮托拉唑：1995 年在德国上市，为新型 PPI。因其具有选择性高、与其它药物 并用不易发生相互作用、生物利用度高、不良反应率低（为 11）、疗效好等特点，被专 家认为是一个长期或短期治疗与酸相关性疾病很有前途的 PPI。2104 例经胃镜检查确诊为活动期消化性溃疡患者应用兰索拉唑
6、30mg/d 或奥美拉唑20mg/d，连用 4wk 后复查胃镜，溃疡愈合率分别为 96.2和 88，且未发现明显的不良反 应。另据报道，上海泮托拉唑临床协作组对 116 例胃和十二指肠溃疡患者分别应用泮托拉 唑 40mg/d 或奥美拉唑 20mg/d，连用 4wk 后，两组胃溃疡愈合率分别为 91.7和 90.0， 十二指肠溃疡愈合率分别为 917和 947。本类药品不推荐用于长期维持治疗，对怀疑患有恶性肿瘤伴发胃溃疡患者必须排除恶 性病变后再应用 PPI，以免误诊。2.42.4 乙酰胆碱拮抗剂乙酰胆碱拮抗剂值得一提的是哌仑西平（哌吡氮平），为新型抗胆碱药。与阿托品相比，哌仑西平具 有选择性的
7、抗胆碱作用，对胃壁细胞的 M2受体有高度亲和力，而对中枢及外周其它 M 受体几无作用，故应用一般治疗剂量就能有效地抑制胃酸分泌，很少有其它抗胆碱药物对瞳 孔、胃肠平滑肌、心脏、唾液和膀胱的副作用。其疗效与西米替丁相仿，优于甘珀酸钠， 与抗酸药合用可明显增强疗效。临床上治疗胃及十二指肠溃疡有明显疗效，一般服药 2wk 疼痛减轻，4wk 后症状得到迅速控制。2.52.5 胃粘膜保护药胃粘膜保护药长期以来，人们对溃疡的研究重点放在攻击因素和保护因素之间的不平衡上，后来才 开始重视粘膜屏障、细胞保护因子、胃和十二指肠局部血液循环等抗溃疡因素。2.5.1 米索前列醇：又名喜克溃、Cytotu。前列腺素（
8、PG）具有胃粘膜细胞保护作用， 是一个胃粘膜极为重要的防御因子，能预防多种损伤因子所致的胃粘膜损伤。现已证实， 十二指肠溃疡患者粘膜中缺乏 PG，于是人们开发了各种 PG 合成衍生物。喜克溃即为其中 之一。本品具有强大的细胞保护作用，所需剂量仅为抑制胃酸分泌剂量的 1/1001/10。 本品疗效似略低于西米替丁，但对西米替丁治疗无效改用本药仍有效，对非甾体抗炎药引 起的胃粘膜损伤有防治作用。此类衍生物还有恩前列素（Enprostil）、罗沙前列醇 （Rosaprostol）和奥诺前列素（Omoprostil）等。其中，恩前列素口服治疗十二指肠溃疡 4wk 后愈合率为 5080，治疗胃溃疡 2w
9、k 愈合率为 86，与西米替丁和哌仑西平相似， 低于雷尼替丁，还可降低阿司匹林引起胃炎与糜烂及十二指肠溃疡的发生率。2.5.2 胶体次枸橼酸铋（CBS）：本品在酸性条件下能与溃疡面蛋白质及氨基酸发生络合作用而凝结成保护性薄膜，从而隔绝胃酸、酶及食物对溃疡粘膜的侵蚀作用，促进溃疡 组织修复和愈合。本品能与胃蛋白酶发生鳌合作用而使其失活，能促进粘液及 PG 的分泌， 此外还有抗 Hp 作用。2.5.3 胶体果酸铋：为新型胶态铋制剂，对粘膜的保护作用强于 CBS，对 Hp 有较强的 杀灭作用。治疗胃及十二指肠溃疡总有效率为 98.6，愈合率为 86.6。2.62.6 胃动力药胃动力药在消化性溃疡病例
10、中，如见有明显的恶心、呕吐和腹胀，实验室检查有胃潴留、排空 迟缓、胆汁反流或胃管反流等表现，在给患者抑酸药或胃粘膜保护药的同时，应给予促进 胃动力药物，如吗丁啉、西沙比利、莫沙比利等，往往能收到理想效果。3.3.消化性溃疡的药物治疗原则消化性溃疡的药物治疗原则3.13.1 用药原则用药原则治疗消化性溃疡应针对酸、Hp 及其它因素采用联合用药原则。H2 受体拮抗剂可作为胃、3十二指肠溃疡的首选药；抗酸药和硫糖铝也可用作第一线药物，但疗效不如 H2 受体拮抗剂；PPI 如奥美拉唑，也可用作第一线药物的短期治疗，多数学者认为，主要用于其它药物治 疗失败的难治性溃疡。如用 H2 受体拮抗剂治疗 3mo
11、 仍未治愈，用 PPI 可能是非常有效的； 对卓一艾综合征首选 PPI。Hp 阳性的病例，应采用三联或二联疗法根除 Hp 感染。3.23.2 根据溃疡的不同类型选择药物根据溃疡的不同类型选择药物胃溃疡和十二指肠溃疡发病机制并不完全相同。胃溃疡的发病以粘膜屏障受损为主， 十二指肠溃疡多伴有病态的胃酸和胃蛋白酶分泌亢进，在治疗上则应以减弱攻击因子的药 及抑制胃酸分泌的药为主。3.33.3 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDSNSAIDS）相关性溃疡的治疗）相关性溃疡的治疗外源性致溃疡因素，除 Hp 外，服用 NSAIDs 亦能导致消化性溃疡，尤其是胃溃疡，因 能抑制粘膜合成 PG，削弱粘膜细胞
12、保护作用，增强粘膜对损伤的敏感性。相当多的胃溃疡患者，尤其是老年人，有服用 NSAIDs 的病史。NSAIDs 性溃疡有 50的患者无症状，不少 患者以出血为首发症状，因此不能掉以轻心。长期服用 NSAIDs 的患者，应并用加强胃粘膜 屏障的药物，如米索前列醇、麦滋林S 颗粒、替普瑞酮等，以预防 NSAIDs 性溃疡的发生。 NSAIDs 性溃疡发生后，应尽可能停用 NSAIDs 或减量，或改用其它药物。H2 受体拮抗剂对 此种溃疡的疗效较一般溃疡为差，有人认为用奥美拉唑（40mg/d）可使溃疡愈合。米索前 列醇单用或合用 H2 受体拮抗剂有助于溃疡愈合。3.43.4 根除根除 HpHp 的治
13、疗的治疗目前已证实，Hp 是导致消化性溃疡的主要因素之一。80以上的胃溃疡患者， 95100的十二指肠溃疡患者都检出 Hp 阳性；而在成功根除 Hp 后，消化性溃疡复发率 可降至 13。因此，积极根除 Hp 是治疗消化性溃疡的一种最有效、最廉价和简单的 方法。当前推荐治疗 Hp 的方案可分为两大类，即铋剂加两种抗生素的三联疗法和 PPI 加两 种抗生素（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑或替硝唑）的三联疗法，前一方案根除率达 80 左右，但不良反应较高达 20；后一方案可使 Hp 根除率达 90以上，且不良反应少。少 数患者效果不理想时，可用 PPI 加铋剂再加 2 种抗生素的四联疗法。据报道，对 65 例经检测证实为合并 Hp 感染的十二指肠溃疡患者给予奥美拉唑 20mg 阿莫西林 1g克拉霉素 0.5g，均 bid，疗程 7d，对 Hp 根除率达 90.6，十二指肠溃疡愈 合率为 87.5。国内对 122 例 Hp 感染的消化道溃疡患者，以兰索拉唑 30mg/d，胶体铋剂200mg阿莫西林 1g呋喃唑酮 0.1g,bid,连用 10d,Hp 的根除率为 92.7。
