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1、1选择性贲门周围血管离断术的解剖学命名和操作步骤选择性贲门周围血管离断术的解剖学命名和操作步骤杨镇 华中科技大学同济医学院附属同济医院外科断流手术目前已成为我国治疗门静脉高压症的主要术式旧。但其手术操作的方法种类繁多，解剖学命名也各不相同，因此有必要规范操作步骤和统一解剖学命名。关于统一的解剖学命名关于统一的解剖学命名一、食管下端和胃的血管解剖食管下端和胃底的静脉可分为 4 个区域：胃区(gastriczone，GZ)、栅状区(palisade zone，P!z)、穿支区(perforatinggone。Pfz)和干区(truncaJ zone，TZ)。其中 PZ 由远端食管固有层内许多纵形排
2、列的静脉构成。这些静脉从食管胃接合处向上延伸 23 cm。PZ 静脉血流是双向的，其尾向汇入 GZ，并最终进入门静脉系统；头向则汇入 Pfz。并最终进入奇静脉。这种双向血流可调节因正常呼吸周期所致的食管胃接合处的高压力波动。Ptg 长23 cm，血液经上皮内小血管网汇人黏膜下血管再汇人大的纵形深固有层血管。二、食管下端的静脉血管(见图 1)1上皮内血管(上皮下浅静脉)：上皮内血管与黏膜层垂直紧靠上皮下层与浅静脉丛相连。2深固有层静脉(黏膜下深静脉)：血液经上皮内小血管网汇人黏膜下血管再汇人大的纵形深固有层血管，深静脉与浅静脉及胃内相应的血管连接。3食管旁静脉(外膜静脉)：食管旁静脉和深固有层静
3、脉均有静脉瓣。门静脉高压症时因食管旁静脉和固有层静脉明显增粗导致静脉瓣功能障碍从而形成门静脉系统的反常血流。4穿支静脉：穿支静脉使固有层静脉和食管壁外的食管旁静脉相连。有静脉瓣，正常情况下可防止食管外膜的静脉血反流至食管壁内。门静脉高压症时穿支静脉瓣功能障碍食管旁静脉内高压力的血流可经穿支静脉反流进入黏膜下深静脉，从而形成食管静脉曲张。2图 1 食管下端静脉血管结构三、门静脉属支(见图 2)1脾静脉(splenic vein)：脾门(hilum of spleen)处由 2 石支脾段静脉(脾静脉脾支)出脾门，在 34 cm 处汇合形成单一的脾静脉干。脾静脉在胰尾处有数条属支即胰尾静脉注入，在经
4、过胰后上部时。自胰穿出多条小静脉，即胰静脉(或称脾静脉胰支)注入脾静脉。脾静脉的属支主要有 5 支。(1)胃短静脉(short gastric vein)：一般有 2-6 支，分别引流胃底及胃大弯处的静脉血。(2)胃后静脉(posterior gastric vein)：收集胃后壁的静脉血。多数为 1 支，少见 2 支者。经胃膈韧带(gastrophrenicligament)深面至网膜囊(omental bursa)后壁腹膜深面，与同名动脉伴行向下至胰上缘。多数注入脾静脉主干或脾上极静脉。(3)胃网膜左静脉(1eft gastroepiploic vein)：接受邻近胃大弯的胃前、后壁及大网
5、膜属支。(4)胰支(pancreatic vein)：即脾静脉胰支，亦称胰静脉，常有 313 小支。(5)肠系膜下静脉(inferior mesenterie vein)：是弹静脉的一主要属支也是门静脉的属支，引流降结肠、乙状结肠和直肠上部的静脉血。肠系膜下静脉的属支有左结肠静脉(1eft colic vein)、乙状结肠静脉(sigmoid vein)和直肠上静脉(superior rectal vein)。2肠系膜上静脉(superior mesenterie vein)：收纳全部空肠、回肠、阑尾、盲肠、升结肠、横结肠的静脉血以及胃、十二指肠、胰和大网膜等的一部分静脉血。肠系膜上静脉的属支
6、为同名动脉分支的伴行静脉。包括空肠静脉(iejunal vein)、回肠静脉、回结肠静脉、右结肠静脉、中结肠静脉(middlecolic vein)、胃网膜右静脉和胰十二指肠下静脉等。肠系膜上静脉的管径为门静脉系属支中最粗大者易于外科手术暴露，为肠系膜上静脉下腔静脉吻合的理想血管。适宜肠腔静脉分流术的一段肠系膜上静脉特称为外科干fsurgical trunk of superior mesenteric vein)，系从 Henle 干(胃结肠干，右结肠静脉与胃网膜右静脉汇合所形成)以下至回结肠静脉注入点之间的静脉部分。3胆囊静脉(cystic vein)：胆囊上面的静脉位于胆囊与肝之间的疏松
7、结缔组织内，经胆囊窝入肝，与肝静脉相连。4胃左静脉(1eft gastric vein)：又称胃冠状静脉(gastriccoronary vein)。起于胃小弯角切迹处的胃支。胃左静脉胃支在胃小弯与同名动脉伴行，于小网膜两层之间走向责门在贲门处接收食管旁静脉及食管周围静脉。随之向后下至网膜囊后壁腹膜所形成的胃胰襞后面，向右下汇入门静脉或其属支。胃左静脉的屑支主要有以下几支。(1)胃左静脉胃支(gastric branches of left gastric veinl(胃冠状静脉胃支，gastric branches of gastric coronary vein)：为接受胃部静脉血回流的主
8、要静脉支。紧贴胃小弯。胃支常有前、后 2 支，收纳小弯侧前、后壁的分支静脉及 12 支腹后壁间隙的分支静脉。3胃支的上端收纳胃底分支静脉和食管支静脉(食管旁静脉)后汇人胃左静脉；其下端汇人胃右静脉分支，形成一弓状血管。胃小弯前、后壁有 10 余支分支静脉。流人胃左静脉胃支。(2)胃左静脉食管支(esophageal branches of left gastricvein)(胃冠状静脉食管支，esophageal branches of gastric eoronary vein)：是胃左静脉在食管贲门区的延伸部分又称为食管旁静脉(paraesophageal vein)，多为 1 支，通常较
9、细，但门静脉高压症时则明显增粗迂曲发出多支分支静脉分布于食管壁的右侧周围形成食管旁静脉丛。其一般距食管壁 05 em，与食管平行，自食管下端向上行走穿过膈肌进入胸腔。(3)胃左静脉的食管支进入食管壁的穿支静脉(perforatingvein)：约 5-6 支从胃左静脉的食管支(食管旁静脉)发出后呈垂直状进入食管下端约长 05 cm一般较细，但门静脉高压症时明显增粗。(4)食管周围及胃底责门部静脉丛：胃左静脉的食管支、胃支与奇静脉、半奇静脉的食管支在食管下端、胃底贲门部的黏膜下层内有极丰富的吻合。黏膜下的静脉丛穿过肌层，在食管及胃壁表面汇集成食管周围及胃底贲门部静脉丛。5胃右静脉(right g
10、astric vein)：亦称幽门静脉(pyloricveinl由胃幽门部的小静脉合成，较纤细，常有 23 支。胃右静脉在小网膜内两层腹膜间沿胃小弯从左向右，收集角切迹以远部位的胃前、后壁静脉小支其中-d,支垂直于幽门前方称幽门前静脉(prepyloric vein，Mayo vein)。该小支为手术时作为确认幽门、分界胃与十二指肠的重要标志。6胰十二指肠上后静脉 fposterior superior pancreaticduodenal vein)：由细小的胰静脉和十二指肠静脉合成在胰头后面的胆总管左侧注入门静脉。7附脐静脉(paraumbilical vein)：有 l 一 8 支，为围
11、绕在肝镰状韧带游离缘周围的小静脉，远端连于脐周围的皮下静脉网，沿肝圆韧带向后上行。经肝圆韧带表面或其实质内至肝的肝圆韧带裂内。终于门静脉主干。4注；1门静脉；2脾静脉；3胃右静脉；4胃左静脉：5胃左静脉的胃支；6胃左静脉的食管支；7奇静脉；8左膈下静脉图 2 门静脉属支选择性贲门周围血管离断术的规范化操作步骤选择性贲门周围血管离断术的规范化操作步骤一、体位取卧位左肩背垫高 10 em 左右。二、切口为保证术中良好显露应有足够大的切，并采用悬吊式拉钩。宜采取左肋缘下切口，巨脾者一般采取上腹“L”形切口即上腹正中切口略向脐下延长数厘米可加向左横行切口；有严重粘连者可采用胸腹联合切口。剑突下至脐周皮
12、下往往有曲张的腹壁静脉，应予妥善结扎或缝扎。三、探查先探查肝、胆、胰腺、胃、十二指肠及内脏静脉曲张情况然后了解脾脏与邻近器官的关系、有无粘连、粘连的性质和部位、脾脏的活动度等。同时应关注肝脏的大小、硬变程度、脾脏的位置、有无占位病变等细节。四、先行脾切除术脾切除后。沿胃大弯上半的脾胃韧带和胃大弯侧近端网膜上的血管即巳离断，网膜囊的前壁已敞开。为保留大网膜的血供。用作大网膜包肾和避免损伤横结肠可自弓内离断胃大弯侧网膜上的血管，包括胃网膜左动静脉和所有胃短血管。保留胃网膜右动、静脉。五、选择性离断食管责门周围的侧支血管(见图 3)1置纱布带：术者以食指尖从胃后壁顶向胃小弯，紧靠胃小弯的垂直部将小网
13、膜戳孔伸出食指尖用一条纱布带经戳孔绕胃体 l 周并收紧纱布带。2离断胃后静脉和左膈下静脉：胃后静脉经胃膈韧带在网膜囊后壁的腹后壁腹膜后伴随同名动脉下行。以纱布带将胃体向右上牵引和翻转，显露胃后壁在紧靠胃小弯侧分离胰腺上缘的脂肪组织后，即可找到胃后静脉。胃后静脉短而粗有时不止 1 支，予以结扎切断，两端均应双重结扎或缝扎以免线结滑脱而发生大出血。因胃后静脉短、手术视野小。一旦线结滑脱难以找到退缩的血管断端。将胃体向下牵拉显露胃膈韧带。以右手食指从胃大弯向胃底钝性分离胃膈韧带中的疏松组织后即可找到左膈下静脉，予以切断、结扎。3切开膈下食管责门前浆膜：助手持纱布带将胃体向左下方牵拉自小网膜戳孔处开始
14、用长弯血管钳白夹层间的疏松组织进钳先分离、切断、结扎小网膜前层和贲门的前浆膜即可显露和离断曲张的食管周围静脉。食管周围静脉多起始于胃底和胃体并与胃左静脉的食管支和胃支相连。可形成曲张的血管丛。食管周围静脉紧贴食管壁。从胃底向上行走经食管裂孔进入胸腔，逐一将其切断、结扎。54离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支：切开膈下食管贲门前浆膜并离断食管周围静脉后，即可在食管下端右侧壁显露出伴行的食管旁静脉，并可在食管、胃交界处的右侧壁显露胃左动静脉的胃支。将胃小弯拉向左前方即可显露胃胰襞其中可触摸到胃左动脉的搏动，这是胃左动、切开胃胰襞可显露胃左静脉主干，沿胃左静脉主干向左前下方分离可显露胃左静脉的胃支。
15、在食管、胃交界处，靠近胃小弯的右侧壁分离、切断、结扎胃左静脉的胃支及伴行的胃左动脉分支。先用 7 号线结扎，再用 4 号线贯穿缝扎。然后逐一切断、结扎胃支进入胃壁的分支。切开小网膜、切断肝胃韧带时注意保护胃左动脉主干以免损伤可能存在的迷走肝左动脉。副肝左动脉(变异的肝左动脉)靠近胃小弯贲门侧，施行胃贲门和食管下端的相关手术时易被损伤。5离断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉：以纱布带向左前下方牵拉贲门和食管下端，长弯血管钳钳夹胃左动、静脉胃支的断端并向右前下方牵拉使胃左动、静脉的胃支起始部与贲门食管下端向两侧分离以显露和离断二者之间的穿支静脉。可用尖细的长弯血管钳自夹层间的疏松组织进钳略将血管钳
16、尖端撑开，扩大食管旁静脉与食管壁间的距离然后紧靠食管壁从下向上逐一离断、结扎穿支静脉。为维持机体的自发性分流，应注意勿损伤和缝扎食管旁静脉。以免造成其狭窄和闭塞。血管钳钳夹组织不宜过深，以防损伤食管肌层和黏膜，引起食管穿孔。6离断高位的穿支静脉：在靠近食管裂孔处往往有 l 一 2 支较粗的穿支静脉进入食管下端。我们将其称为高位穿支静脉这是引起食管静脉曲张和破裂出血的主要输入静脉，务必将其离断。为充分显露和便于离断食管裂孔处的高位穿支静脉可切断迷走神经干，将食管下端向下牵拉，并分离胃裸区和食管下端后壁的疏松组织及侧支血管。要求分离食管下段 510 cm 范围直至食管裂孔处，使胃底贲门区星完全游离状态。然后用细针线缝补食管旁静脉左侧缘的前、后壁浆膜层和胃胰襞创面包埋穿支静脉和胃支动、静脉的断端，以防线结滑脱而出血，并可阻止新生血管重新长出及进入食管下端。(一指食管旁静脉；指高位的穿支静脉)6图 3 选择性断流术后的血
