苓甘五味姜辛汤的一点感悟

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1、 苓甘五味姜辛汤苓甘五味姜辛汤见于金匮要略痰饮咳嗽病篇:“冲气既低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛,以治其咳满(桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛简称苓甘五味姜辛汤)苓甘五味姜辛汤,其性偏温,是一剂既祛饮邪又止咳平喘的显效良方,药虽仅5味,但组成严谨,配伍精当。方中干姜、细辛,温肺止咳,化饮平喘;茯苓、甘草,甘温健脾,以绝饮源;五味子味酸性敛,固护肺气,又防姜辛过干辛散而伤肺气。诸药相辅相成,共奏捷效。本方的对于久咳有很好的疗效,久咳与阳虚、肺寒痰饮内伏于肺有关,,也与用寒凉药物和止咳太早而导致的咳嗽。就其病固病机而言, 患病日久则一导致阳虚阴盛, 水饮内停, 肺气准滞, 损伤

2、脾阳。阳气被伤, 寒从中生, 运化失司, 则停湿而成饮。复因肺寒, 津液不布, 聚而为痰饮, 进一步导致乃升降失调, 而致咳嗽气逆。 辫证要点: 咳满痰多、清稀色白, 不渴或渴喜热饮。 背心冷, 得温则咳嗽缓解。 久咳不愈, 反复发作, 夜间咳甚。印胸闷不适, 1比则憋闷。 舌质淡苔白滑脉。以上五点, 是本方的应用原则, 发挥适度, 得之应手, 尤其以舌质淡、苔白、久咳为重要。在临床上要注意小青龙汤与其应用的区别,出处不同:小青龙汤与苓甘五味姜辛汤都是张仲景治疗胸中有痰饮的方子,小青龙汤见于伤寒论第40 条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者

3、,小青龙汤主之”;第41 条:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”金匮要略痰饮咳嗽病篇:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”苓甘五味姜辛汤见于金匮要略痰饮咳嗽病篇:“冲气既低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛,以治其咳满。”(桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛简称苓甘五味姜辛汤)共同点:二方共有药物是:干姜、细辛、炙甘草、五味子。干姜走中,温脾以杜水饮生化之源;细辛辛温走肺经,且通行十二经脉,温散肺中寒饮,与干姜配能领干姜入肺经。五味子酸敛肺气,使上逆的肺气降敛于下。所不同的是:小

4、青龙汤还有麻黄、桂枝、白芍,半夏。苓甘五味姜辛汤还有茯苓一味药,若加半夏,即桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤(简称“苓甘五味姜辛夏汤”)。不同点:小青龙汤麻黄、桂枝、白芍等量,有桂枝汤之意,麻黄发汗解表、平喘、利水,支饮在胸中的饮家,外有表寒,小青龙汤亦有平喘降逆之功,通过麻黄、桂枝、白芍的走表作用使水饮从表而散,且麻黄平喘,宣肺,利水,更增强了平喘之力。因此,外寒内饮者,都应用小青龙汤从表祛除病邪-水饮。临症所见,支饮者(饮家)每遇寒而发,即便无表证,结合其发病季节或发病诱因多为寒,应用小青龙汤亦能得愈。苓甘五味姜辛汤是从桂苓五味甘草汤变化而来,金匮要略痰饮咳嗽病篇36条:“青龙汤下已,多唾

5、口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从少腹上冲胸咽,手足痹,其面翕然如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤。”本条承其上条,即第35 条:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”论述服小青龙汤后发生冲逆的证治,当是其人本有胸阳不足,服小青龙汤辛温发散更致胸中阳气亏虚,阳不足则阴就阳位,下焦阴寒之气趁虚而入,出现“寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从少腹上冲胸咽”,此时予以桂苓五味甘草汤,桂枝甘草相配平冲降逆,茯苓引水饮之邪从水道走。第37条即苓甘五味姜辛汤证:“冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛,以治其咳满。”第38 条为桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方证(

6、以下简称为苓甘五味姜辛夏汤):“支饮者法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏以去其水”。这两方即小青龙汤支麻黄、桂枝、白芍,加茯苓而成,结合第36 条及上文分析,张仲景似在提示我们,若外无表证,无表寒,胸中有水饮或伴下焦阳气不足者,应用此二方,使胸中水饮从下焦小便走出体外。从36 条:“小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤。”及以方测证,苓甘五味姜辛汤也可能出现小便不利,用茯苓导水下行,顺其势而为。苓甘五味姜辛汤是使胸中寒饮从下焦而走,并无外寒表证,因此使饮邪不从表走而从水道走。张仲景提供了两条治支饮的方法:一、解表二、利尿。在临床应用中仔细辨别病症,对症组方,伤寒论对精辟又严谨,中医应回归经典,仔细体味。

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