医疗改革-日本的经验与教训-筹资与支付补偿体系

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1、11医疗疗改革日本的经验经验与教训训 筹资筹资与支付补偿体系池上直已医学博士、文学硕士、博士 日本庆应义塾大学医学院 卫生政策与管理系 nikegamia5.keio.jp* 未经授权不得转载2讲座大纲上午部分:上午部分: 1. 卫生政策的基本原则。 2. 日本的筹资体系 3. 日本的支付体系下午部分：1. 卫生政策的基本原则。 2. 日本的筹资体系 3. 日本的支付体系下午部分： 4. 日本的医生和医院 5. 对中国的建议4. 日本的医生和医院 5. 对中国的建议231.卫生政策的基本原则 卫生服务供给的本质 医生对于“医疗需要”的定义是相对的 相对于可获得的资源 对于每个医生来说都是不同的

2、 有关什么是医疗卫生需要”的灰色区域 取决于对医生和医院的支付方式 按服务项目付费（ Fee-for-service ）：有“需要”的患者数量增多 让病人作检查只是为了进一步确诊：对头痛患者进行造影扫描 为防止可能的并发症而进行的药物治疗：为普通感冒进行抗生素给药 为缓解轻微不适而进行外科手术：下腰痛 定额付费（ Inclusive payment ）：有“需要”的患者数量减少 即便头痛和突发呕吐（肿瘤的可能性很大）也不进行造影扫描 即便诊断为支气管扩张也不进行抗生素给药 即便不适感强烈也不进行外科手术：下腰痛 医生和医院的收入总是有商量的余地 政府和患者的医疗费用 = 服务提供者的收入 医生

3、收入: 是普通工人的两倍还是二十倍? 生产力?4什么是恰当的治疗？总是不恰当总是不恰当有时恰当总是恰当有时恰当总是恰当“恰当” 取决于:1) 每个医生的经验: 培训,接触患者 等. 2) 医生行医的地点 3) 对医生如何支付的: 按服务项目 付费还是定额付费35加拿大安大略省做过器官切除的人口数量比例的地 区差异参考：Vayda, E., et al, 加拿大医疗协会, 1984子宫扁桃腺胆囊前列腺阑尾乳房结肠0200400600800 1/100,000最大值平均数最小值6医疗卫生需求的本质 对医疗卫生的需求对医疗卫生的需求 无法预测: 何时患病以及需求数量无法预测: 何时患病以及需求数量

4、集中化: 80的支出集中于20的高支出患者群（80：20）集中化: 80的支出集中于20的高支出患者群（80：20） 非弹性: 需求不受价格的影响非弹性: 需求不受价格的影响 （本人或是家庭成员）在患了致命性疾病时 愿意放弃所有， 倾家荡产，债台高筑 致贫风险 需要风险统筹，将财富由富人向穷人转移需要风险统筹，将财富由富人向穷人转移 私人医疗保险和医疗储蓄帐户的警告私人医疗保险和医疗储蓄帐户的警告 难以为已患病（糖尿病）人群或高危人群承保难以为已患病（糖尿病）人群或高危人群承保 健康且富有的人群支付较低的保费，就可获得经济保障健康且富有的人群支付较低的保费，就可获得经济保障医疗储蓄帐户: 个人

5、只需支付到起付额 （20）医疗储蓄帐户: 个人只需支付到起付额 （20）47总体医疗支出占索赔数量的比例按降序排列 日本社会医疗保险, 1993最高75% 的 索赔全国索赔调查, 1993, 日本, 厚生劳动省每月理赔8社会医疗保险 (SHI)的准则 团结互助, 参保者的共同意识 (同舟共济)团结互助, 参保者的共同意识 (同舟共济) 以就业为基础的保险,或为自由职业者举办的社区保险以就业为基础的保险,或为自由职业者举办的社区保险 根据支付能力,而不是根据个人患病的风险确定保 费根据支付能力,而不是根据个人患病的风险确定保 费 占收入的固定比例: 如果是 5%, 收入为10,000美元的人支

6、付500美元; 收入为100,000美元的人支付5,000美元。占收入的固定比例: 如果是 5%, 收入为10,000美元的人支 付500美元; 收入为100,000美元的人支付5,000美元。 无论支付保费大小，受益相同无论支付保费大小，受益相同 强制参保强制参保 健康人也要参保: 否则, 就只有病人才会参保。健康人也要参保: 否则, 就只有病人才会参保。59社会医疗保险的优缺点 社会医疗保险的优点社会医疗保险的优点 保费水平反应了受益包的大小保费水平反应了受益包的大小 可以逐渐扩大医保覆盖人数可以逐渐扩大医保覆盖人数 服务提供通常采取外包的形式, 而不是由社会医疗保险所属机构提 供服务提供

7、通常采取外包的形式, 而不是由社会医疗保险所属机构提 供 社会医疗保险的缺点社会医疗保险的缺点 只覆盖社会医疗保险定点(签订合同)的服务提供者只覆盖社会医疗保险定点(签订合同)的服务提供者 必须作出相关安排以实现医保跨区域互转必须作出相关安排以实现医保跨区域互转 团结互助仅体现在单个社会医疗保险计划中 需要由政府进行补 贴和/或在不同社会医疗保险计划中交叉补贴团结互助仅体现在单个社会医疗保险计划中 需要由政府进行补 贴和/或在不同社会医疗保险计划中交叉补贴 为公平起见，必须向社会医疗保险提供补贴，补贴来自税收为公平起见，必须向社会医疗保险提供补贴，补贴来自税收102. 日本的筹资体系 低费用,

8、 最好的卫生指标1. 医疗费用低: 占国内生产总值（GDP）8.0% (2005, OECD)医疗费用低: 占国内生产总值（GDP）8.0% (2005, OECD) 低于其他主要 OECD 国家 (排第20位)低于其他主要 OECD 国家 (排第20位) 政府的宏观和微观管理使得2002年的医疗支出下降，之后几乎 降为0。政府的宏观和微观管理使得2002年的医疗支出下降，之后几乎 降为0。 2. 基本上是一个公平的体系，覆盖全民 3. 卫生指标良好2. 基本上是一个公平的体系，覆盖全民 3. 卫生指标良好 婴儿死亡率: 千分之四婴儿死亡率: 千分之四 4. 无须等待: 可以畅通无阻地到任何一

9、家医院就诊: 可能 需要短时间的等待，但同一天便可以就医4. 无须等待: 可以畅通无阻地到任何一家医院就诊: 可能 需要短时间的等待，但同一天便可以就医61101,0002,0003,0004,0005,0006,0007,000JapanUSCanadaFranceGermanyUK0246810121416出处: OECD 2008卫生数据, OECD (2008)医疗卫生支出医疗卫生支出, 按美元计算的人均按美元计算的人均PPP, 占占GDP的份额的份额 (2005)按美元计算的人均按美元计算的人均PPP占占GDP的份额的份额（横坐标国家从左到右依次为：日本、美国、加拿大、法国、德国、英

10、国）（横坐标国家从左到右依次为：日本、美国、加拿大、法国、德国、英国）12提前总结 筹资体系的样板，服务提供体系的反面样板筹资体系的样板，服务提供体系的反面样板 政府通过给覆盖了收入低的人群的社会医疗保险计 划提供补贴，实现了全民保险政府通过给覆盖了收入低的人群的社会医疗保险计 划提供补贴，实现了全民保险 补贴提供给保险计划，而不是个人补贴提供给保险计划，而不是个人 政府通过制订付费标准和药品目录控制了费用政府通过制订付费标准和药品目录控制了费用 全国统一的付费标准和药品目录适用于所有计划和所 有服务提供者全国统一的付费标准和药品目录适用于所有计划和所 有服务提供者 服务质量没有标准化服务质量

11、没有标准化713日本医疗卫生体系中的资金流动政府政府公共机构公共机构人民人民国家税收国家税收: 25%地方税收地方税收: 11%直接由患者支付直接由患者支付: 14社会医疗保险社会医疗保险保费保费: 49%私营机构私营机构补贴补贴: 4付费标准付费标准: 96厚生劳动省: 2005 年数据14患者付费比例低 人人享有社会医疗保险人人享有社会医疗保险 共付率高达30%, 但是:共付率高达30%, 但是: 对于90% 的老年人:10% (适用于收入低于职工平均收入的老年人)对于90% 的老年人:10% (适用于收入低于职工平均收入的老年人) 对于3岁及以下儿童: 20%对于3岁及以下儿童: 20%

12、 共付额的上限: 如果月共付额超过了上限, 则上限以上的共付率 为 1%共付额的上限: 如果月共付额超过了上限, 则上限以上的共付率 为 1% 医疗卫生费用中的80：20规则: 总费用的80来自于20的患者 这就 是为什么患者自付额只占总数15医疗卫生费用中的80：20规则: 总费用的80来自于20的患者 这就 是为什么患者自付额只占总数15 禁止差额收费(高于保险规定的费用),和额外收费 (对医保 没有覆盖的服务征收费用)禁止差额收费(高于保险规定的费用),和额外收费 (对医保 没有覆盖的服务征收费用) 一旦提供者这样做, 患者必须支付全部费用, 而不仅仅是差额或 额外的数量一旦提供者这样做

13、, 患者必须支付全部费用, 而不仅仅是差额或 额外的数量 患者不会面临因病致贫的风险患者不会面临因病致贫的风险815实现人人享有医疗保险 (1) 第一阶段: 1922-45第一阶段: 1922-45 最初,先发制人阻止了社会分子的运动，通过改善工人 健康来增加国家财富最初,先发制人阻止了社会分子的运动，通过改善工人 健康来增加国家财富 来自各方的阻力来自各方的阻力 雇主: 痛恨必须支付一定保费雇主: 痛恨必须支付一定保费 雇员: 痛恨要承担一定数额雇员: 痛恨要承担一定数额 医生: 痛恨社会医疗保险规定的低收费医生: 痛恨社会医疗保险规定的低收费 最后起作用的: 领导人的政治意愿最后起作用的:

14、 领导人的政治意愿 扩大覆盖面的动力: 首先来自军方，为征用士兵的健康 状况担忧, 随着侵华战争扩大，母亲们推动扩大覆盖面 需要建立一个福利国家扩大覆盖面的动力: 首先来自军方，为征用士兵的健康 状况担忧, 随着侵华战争扩大，母亲们推动扩大覆盖面 需要建立一个福利国家16实现人人享有医疗保险 (2) 第二阶段: 1945-61第二阶段: 1945-61 战败之后, 建立福利国家成为国家目标战败之后, 建立福利国家成为国家目标 1955年, 政党统一为右翼的自由民主党和左翼的社会党1955年, 政党统一为右翼的自由民主党和左翼的社会党 两党争先恐后地显示建设福利国家的决心两党争先恐后地显示建设福

15、利国家的决心 对以社区为基础的社会医疗保险的补贴有所提高对以社区为基础的社会医疗保险的补贴有所提高 人人享有医疗保险的目标有助于争取选票: 于1961年实现，当时最后一批城 市也开始了医疗保险人人享有医疗保险的目标有助于争取选票: 于1961年实现，当时最后一批城 市也开始了医疗保险 注意: 当时日本还是一个相对贫穷的国家注意: 当时日本还是一个相对贫穷的国家 1952年, 人均 GDP 和斯里兰卡相同1952年, 人均 GDP 和斯里兰卡相同 第三阶段: 1961-1973第三阶段: 1961-1973 缩小参保者之间的差距, 通过提高政府补贴实现了老年人的免费医疗，这是由 进步的地方长官主

16、导的。缩小参保者之间的差距, 通过提高政府补贴实现了老年人的免费医疗，这是由 进步的地方长官主导的。 第四阶段: 1973-第四阶段: 1973- 通过降低特权人群的受益来缩小差距通过降低特权人群的受益来缩小差距917日本医疗保险覆盖人群比例的提高Source: National Institute of Population 166 项计划针对按职业划分的自由职业者的CHI: 医生, 牙科医生, 木匠, 理发师等; 166 项计划20(1) 调整收入差距对于低收入人群比例高的计划，给予补贴，补贴来自于税收收入对于低收入人群比例高的计划，给予补贴，补贴来自于税收收入 第一梯队: 没有补贴 开销仅由保费来承担第一梯队: 没有补贴 开销仅由保费来承担 第二梯队: 补贴相当于