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1、1骆东峰抄袭 71% 不用请认真修改请认真修改 谢谢了谢谢了腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的原因与处理对策腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的原因与处理对策骆东峰 冯辉 于文江 单位名称：安徽省阜阳市第五人民医院 236000摘摘 要要 目的：目的： 探讨腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的原因与处理对策。方法：方法：回顾性分析我院 500 例腹腔镜胆囊切除术中发生胆囊床出血（共 12 例）的原因与处理措施。结果结果: :术中因剥离胆囊床时损伤肝包膜及肝实质 2 例(16.7%) ,胆囊静脉血管出血 3 例(25.0%), 肝中静脉属支出血 3 例(25.0%) , 胆囊动脉出血患者 4 例(33.3%)。
2、采用明胶海绵及纱布压迫、钛夹钳夹、电凝止血等止血措施获得较好的效果。全组病例中转开腹 1 例,术后未发生再次出血, 无胆管损伤。结论结论: : 胆囊床出血是腹腔镜胆囊切除术术中出血的常见原因, 只要术者掌握腹腔镜手术技巧及相应处理对策, 均能获到满意的效果。关键词：腹腔镜；胆囊切除术；胆囊床；出血 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecyst-ectomy，LC）由于具有创伤轻、效果好等显著优点而被人们所接受，成为治疗胆囊良性疾病的标准术式1 。随着 LC 在临床上的广泛开展，其并发症也越来越被人们所关注2 。有文献报道 LC 中出血等并发症的发生率约为 011，致中转开腹的
3、比例为 0-1.93。胆囊床是常见的出血部位之一，难以控制的胆囊床出血有时会迫使中转开腹手术，少数患者甚至可以造成致命的危险。我院自 2009 年 5 月至2013 年 5 月共实施 LC 术 500 例，其中并发胆囊床出血（出血量超过 100 mL）12 例，发生率为 2.40，现将其临床资料分析如下。1 1 资料和方法资料和方法1.1 一般资料： 胆囊床出血 ( 出血量超过 100 mL)12 例; 其中男 5 例, 女 6例, 年龄 2562 岁, 平均 43.5 岁, 病程 5 个月21 年, 平均 7 年。急性结石性胆囊炎 3 例, 慢性结石性胆囊炎 2 例, 慢性萎缩性胆囊炎并结石
4、 3 例, 肝硬化并结石性胆囊炎 4 例, 术中胆囊床出血量为 100150 mL 9 例, 150200 mL 2 例,200250 mL 1 例。此外，胆囊床出血的原因总结见表 1。2表 1 腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的原因分析出血原因例数比例（%）肝中静脉属支出血325.0胆囊动脉出血433.3胆囊静脉血管出血325.0肝脏实质损伤出血216.71. 2 手术方法：全部使用气管插管静脉复合麻醉，气腹压设定 11-13 mm Hg，采用三孔法解剖胆囊三角，顺行性或逆行性切除胆囊。其中，3 例肝中静脉属支出血中 2 例行纱布压迫止血后电凝止血并喷洒生物蛋白胶加固获成功，1 例出血凶猛中转开
5、腹缝扎止血成功。4 例胆囊动脉出血患者均采取电凝止血后钛夹夹闭止血，均获成功。3 例胆囊静脉血管出血和 2 例肝脏实质损伤出血，采用直接电凝后喷洒生物蛋白胶止血，均获成功。2 2 结果结果所有病例均止血成功，术后康复出院，无死亡病例。12 例腔镜下止血成功，1 例中转开腹止血成功。术后未发生继发性出血，无肠道及胆管损伤。3 3 讨论讨论随着腹腔镜胆囊切除术( LC) 的迅速开展及技术的成熟，大多数 的胆囊切除术已由腹腔镜完成。随着手术适应证的不断扩大，术中胆囊床出血出现的几率增加，已是腔镜医生必须面对的问题。术中胆囊床出血的原因总结如下：(1)肝实质的损伤在剥离胆囊时因用力牵拉致肝床撕裂肝血窦
6、出血; (2)对腹腔镜视觉下解剖结构认知的偏差,对组织器官之间层次深浅认识不清,解剖层次不易辨认,稍有疏忽就会造成意外出血。例如，胆囊三角解剖不清, 在腹腔镜下行胆囊逆行切除时, 容易损伤胆囊穿支血管或动脉分支, 导致胆囊床出血。 (3)肝中静脉及其属支的损伤,肝中静脉及其属支突入胆囊床的占 12.5%,其大部分肝中静脉行于肝组织深面 2.5-4.0cm,部分在行程中突出于肝组织表面,参与组成胆囊床,其直径较大,易受损伤4,在剥离胆囊时失去层次,侵入肝床过深易损伤较3浅的肝中静脉属支;(4)胆囊动脉深支及其分支的损伤：胆囊床内突出于肝组织表面的各血管及其分支中,胆囊动脉深支及其分支的比例最高，
7、用力过猛会导致胆囊动脉破裂乃至断裂。 (5) 胆囊动脉变异： 胆囊动脉解剖变异较为常见。胆囊床的迷走胆囊动脉有时甚至完全隐蔽在胆囊管的背侧或以分支走向胆囊床, 剥离胆囊时在未仔细辨认情况下过度牵拉或直接电灼则可导致动脉损伤出血。(6)术前忽视一些合并疾病的存在,未做好充分准备及防范措施,如凝血功能欠佳,肝门静脉海绵样变性,手术时伤及变性血管或肝血窦导致大出血,造成严重后果。本组病例中胆囊床意外大出血的 3 例病人分别为损伤较粗胆囊动脉深支 1 例,损伤肝中静脉属支 1 例,在剥离胆囊时因用力牵拉致肝床撕裂肝血窦出血 1 例。鉴于 LC 术中意外出血的原因,我们总结有以下几点主要预防措施: (1
8、) 重视术前准备：术前详细询问病史, 对于肝功能不良或有出血倾向者, 术前应尽量予以纠正。对于合并有凝血机制不良、血管变性疾病者,宜先治疗此类合并疾病或选择开腹手术。(2) 重视 Calot 三角解剖：时刻警惕胆囊血管的变异。(3)正确处理胆囊管及胆囊血管, 保持术野清晰, 有利于电凝钩进入正确的解剖层面剥离胆囊床, 减少胆囊床的出血。(4)在剥离胆囊时不要牵拉胆囊过猛,以免撕裂胆囊床致胆囊动脉深支破裂乃至断裂出血。(5)术中减少肝中静脉及其属支的显露,虽有小部分病人存在紧贴胆囊床的肝中静脉属支,但其均位于胆囊床纤维膜下，因此剥离胆囊时,注意解剖层次,一定要沿着胆囊黏膜下正确层面进行,力求保持
9、胆囊床纤维膜的完整性,尤其是胆囊炎症较重时,以免损伤肝中静脉属支。(6) 胆囊床渗血, 我们常用电铲烧灼止血, 效果良好。(7)术者应重视胆囊床后方存在粗大血管分支的可能性。结合自身的技术水平和经验程度合理的选择手术适应症。若不慎进入胆囊床深面,并发现有粗大血管存在,须注意尽量避免在其周围进行电凝操作,并尽量回到正确层面进行操作,以免该血管损伤出血。 总之，熟悉并熟练掌握各种复杂 LC 的手术时机及手术技巧，熟悉胆囊床血管的解剖特点可减少术中胆囊床出血的发生，正确处的处理和果断的中转手术可以取得满意的止血效果，避免严重并发症的出现。参考文献参考文献1李卓. 腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防及处理J.现代预防医学,2012,39: 4602-4603.42阮翊, 王勇, 武洋. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的处理体会J.中国实用医药. 2012,7: 82-833彭启平，周建春，代朗月,金平，赵孝杰. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血的处理J.实用医学杂志. 2010,26: 1207-12084余同辉,黄峻松,黄奕江,侯金华,高显清. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的预防及处理J. 中国微创外科杂志. 2012,12: 1082-1084
