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1、腹腔镜低气腹压法处理宫外孕大出血的临床治疗观察腹腔镜低气腹压法处理宫外孕大出血的临床治疗观察梁锋 王丹丹作者单位：277100 山东省枣庄市妇幼保健院妇一科关键词目的目的 研究腹腔镜低气腹压法处理宫外孕大出血的可行性和临床效果。方法方法 对 262 例因宫外孕大出血需腹腔镜手术探查的患者进行研究，吸出盆腔积血探查处理宫外孕病灶后，采用头高脚底 30位随机分为两组，观察组气腹压力降至 8mmhg，对照组腹腔压力在 14mmhg，清除腹腔肠管间积血。结果结果 观察组清除腹腔积血时间、术后腹痛消失时间、肛门排气时间、及平均住院时间要小于对照组量，两组之间有显著性差异（P0.05）；观察组清除腹腔积血
2、量高于对照组对照组（P0.05）；两组之间有显著性差异。结论结论 腹腔镜低气腹压法处理宫外孕大出血在清除腹腔积血这一过程中缩短了手术时间，清除的腹腔积血量明显增加，促进了患者的恢复，不失为一种治疗宫外孕大出血行之有效的方法。 关键词关键词 宫外孕 腹腔镜 低气腹压法The observation of laparoscopic treatment of ectopic pregnancy bleeding with low-pressure pneumoperitoneumObjective: To study the feasibility and clinical application
3、of laparoscopic treatment of ectopic pregnancy bleeding with low-pressure pneumoperitoneum. Methods: 262 patients underwent Laparoscopic operation with ectopic pregnancy bleeding were included in this study. After aspiration of pelvic hematocele and treatment of ectopic pregnancy lesions, all the pa
4、tients were put in the position of head pin low 30 degree, and were randomly divided into two groups: the observation group and the control group. The pneumoperitoneum pressure of observation group is 8 mmhg, and that of control group was 14 mmhg. Reslts：Compared with the control group, the time spe
5、nded to removal of hemoperitoneum, postoperative abdominal pain disappeared time, anal exhaust time, and the average hospitalization time in observation group were much shorter, there was significant difference between two groups (P0.05）. Total amount of celiac hematocele removed from abdominal cavi
6、ty in observation was higher than thant in control group, there was significant difference between two groups（P0.05）. Conclusion:Laparoscopic treatment of ectopic pregnancy bleeding with low-pressure pneumoperitoneum can shorten the operation time and the total amount of celiac hematocele removed fr
7、om abdominal cavity was much higher, which reduced the incidence of postoperative complications and was benificial to the recovery of patients.Key words: ectopic pregnancy; laparoscope; low-pressure pneumoperitoneum宫外孕大出血是妇科最常见的急腹症之一，近年来发病率有上升的趋势1。 过去一般认为腹腔镜手术仅适合那些输卵管未破或已破裂但血液动力学尚稳定 的病例。随着腹腔镜技术的不断成熟
8、，只要有合适的麻醉、先进的心电监护措 施、必要的支持疗法、娴熟的手术技巧，即使宫外孕有较多量内出血，血液动 力学改变，仍可选择腹腔镜手术，且能达到手术时间短，痛苦轻、恢复快的效 果2。在如何提高手术时间，降低手术风险上，学者们也在不断探讨。笔者通 过 8 年来对 262 例宫外孕大出血需腹腔镜手术探查的患者进行研究，用腹腔镜 低气腹压方法处理腹腔积血，达到较好的效果，现报告如下： 1 资料与方法1.1 一般资料 选取我院妇科 2004 年 1 月至 2012 年 1 月收治的宫外孕大出 血患者 262 例，术中腹腔镜探查盆腹腔积血均大于 1000ml，年龄 18-48 岁，平 均(26.52.
9、6)岁，经产妇 142 例，未产妇 120 例，其中有人流史 102 例，引产 史 86 例，剖宫产史 101 例，宫外孕手术史 38 例，卵巢肿瘤手术史 23 例，其他手术史 46 例，2 次及以上手术史 16 例。输卵管壶腹部妊娠 180 例，峡部妊娠 68 例，间质部妊娠 12 例；卵巢妊娠 2 例。腹痛时间最长 7 天，最短 2 小时， 两组病例年龄、病史等方面差异不大(P0.05)，具有可比性。1.2 方法 262 例患者均为同一手术者，所有患者在全麻下实施,迅速建立 静脉通道，快速补液、输血及纠正休克的同时，立即建立气腹置入腹腔镜。改 头低脚高 30位，左右下腹部做 3 个穿刺孔，
10、压力为 1214mmHg置镜检查盆 腔情况，根据 B 超判断病灶部位，冲洗器吸引盆腔积血，暴露病灶，发现输卵 管壶腹部妊娠 180 例，峡部妊娠 68 例，间质部妊娠 12 例，卵巢妊娠 2 例。壶 腹部和峡部妊娠、间质部妊娠患者因输卵管破裂口较大、输卵管增粗紫兰色明 显、管壁薄、止血困难、无生育要求均选输卵管切除术。卵巢妊娠者见卵巢病 灶部位破口较大，有活动性出血，上有典型绒毛组织，给予剪刀修剪破口清除 绒毛及病灶后，双极电凝止血。改头高脚低 30位，准备清除腹腔积血，将上述患者随机分为两组，各 131 例，分为观察组和对照组。对照组用冲洗器在腹部吸引，拨棒拨开肠管， 尽量吸出腹部肠袢间积血
11、；观察组把气腹压力调整至 8mmhg，可见腹部、左右 髂窝积血下移，肠管靠拢，肠袢向下移动，存留肠袢间血液自行流出至位置较 低的盆腔内。再配合吸引器吸引并用拨棒拨开肠管，靠近盆腔腹膜吸引，以免 误吸肠管，影响手术时间，以尽量多尽快的吸出盆腹腔积血。2 结果 2.1 观察指标 观察清除腹腔积血的手术时间、吸出血量、术后腹痛消失时 间、肠功能恢复时间、术后住院日。2.2 统计学处理 所有资料用 SPSS10.0 统计软件包处理分析。采用 t 检验， X2 检验。P0.05 为差异有统计学意义。 2.3 手术结果 两组术后均无需使用镇痛药，6-12h 拔除尿管，并进流食和 下床活动，观察组清除腹腔积
12、血时间、术后腹痛消失时间、肛门排气时间、及 平均住院时间要小于对照组量，两组之间有显著性差异（P0.05）；观察组清 除腹腔积血量高于对照组对照组（P0.05）；两组之间有显著性差异。见表 1。观察组和对照组清除腹腔积血时间、术后腹痛消失时间、肛门排气时间、平均住院时间、 清除腹腔积血量比较清除腹腔积 血时间(min)术后肛门排 气时间(h)术后腹痛消 失时间(h)平均住院时 间(d)清除腹腔积 血量(ml)观察组5.22.118.32.16.32.53.00.61821.6120 .5对照组10.82.923.52.810.62.14.2+0.51400.2131 .5 P0.050.050
13、.050.050.05P0.05 有显著性差异 3 讨论 腹腔镜手术创伤小，术中视野清晰，能迅速发现病灶，即时去除， 而且腹腔镜手术是在完全封闭的盆腔内进行操作，避免了脏器在空气中暴露及 手套、纱布对组织的损伤，减轻了盆腹腔粘连的发生。术后能及早下床活动， 防止或减少肠粘连3。故李广仪认为腹腔镜手术治疗异位妊娠是首选的手术方 式4，随着操作者的技术水平、熟练程度的不断提高及腹腔镜设备的不断改进，即使宫外孕大出血甚至休克的患者通过积极抗休克，在做好充分的术前准备后 也可手术。在保障上述情况的前提下，国内外学者对如何尽量彻底清除盆腹腔 积血、节约手术时间上也做了一些研究和探讨，如体位的改变，反复的
14、头低脚 高和头高脚底位来控制血液的流动，吸出更多的积血；使用强有力的吸引器吸 引血凝块又不损伤肠管等腹腔脏器等等，但对于术中调节气腹压力的高低来改 变腹腔的空间，促进肠管合拢，肠袢间存留血液自行流出至位置较低的盆腔等 未做系统的研究。我们通过对 262 例宫外孕大出血的患者进行研究发现，在腹 腔镜手术中处理腹腔肠管间积血时，观察组和对照组两组对比，观察组手术时 间明显低于对照组，有显著差异。观察组清除腹腔积血量明显多于对照组，术 后腹痛消失时间、肛门排气时间和术后住院时间观察组明显低于对照组。因此， 体位的改变，强有力的吸引器吸引血凝块，术中气腹压力的高低改变促进血液 的流动，再加上有效的麻醉
15、和相应先进的监测设备，就可迅速成功完成手术， 有效的保证患者的安全和身体的尽快恢复，减少肺损伤、ARDS 等严重少见并发 症的发生。 综上所述，腹腔镜低气腹压法使得腹腔空隙变小，脏器靠拢，存留血液由 肠袢间自行流出至位置较低的盆腔，冲吸器不需要上下左右的吸引肠袢间积存 的血液，最重要的是不容易吸到肠管上，节约了时间，减少了手术风险，相对 彻底地清除了盆腹腔积血。减少了盆腹腔积血的存留，减轻了对腹膜和膈肌的 刺激，降低了术后的腹痛强度和时间，有利于患者的恢复，不失为治疗宫外孕 大出血的一种行之有效的方法。参考文献1. Rodrigues SP, de Burlet KJ, Hiemstra E,
16、 Twijnstra AR, van Zwet EW, Trimbos-Kemper TC, Jansen FW. Ectopic pregnancy: when is expectant management safe? Gynecol Surg. 2012 Nov;9(4):421-426. 2. Mettler L, Sodhi B, Schollmeyer T, Mangeshikar P.Ectopic pregnancy treatment by laparoscopy, a short glimpse. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2006;15(5):305-10. 3. Yoon BS, Park H, Seong SJ, Park CT, Park SW, Lee KJ. Single-port laparoscopic salpingectomy for the surgical tr
