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1、北京大学人民医院北京大学人民医院 何权瀛何权瀛 写在课前的话写在课前的话支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾病。其发病机制尚未完全阐明，患者个体变应性体质及环境因素的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。本课程将对支气管哮喘的定义、诱因及可能的发病机制进行相关介绍。一、定义一、定义支气管哮喘是由多种细胞，包括气道炎症细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞、中性粒细胞）和结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与
2、的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性。通常出现广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 二、诱因二、诱因动物性诱因包括室尘螨（成虫、分泌物、尸体）；猫、狗、鸟等的皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品；蟑螂；蚕丝等。植物性诱因包括风媒花粉。此外，家庭内的真菌也可称为诱发哮喘的致敏源。化学物质也可诱发支气管哮喘，例如香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟；二氧化硫、氨气；涂料、汽油、油漆；灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水；化妆品（香水、发胶、爽身粉）等。冷空气也是诱发支气管哮喘的因素
3、之一，尤其是气候骤然变化。可诱发支气管哮喘的疾病包括：病毒性上呼吸道感染（如感冒）、过敏性鼻炎、胃食管反流、月经期、月经期前、妊娠、极度的精神波动（大哭、大笑）、 心理因素（不良心理精神刺激）、剧烈运动（打球、跑步）、过度通气等。药物性诱因包括阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）；消炎痛、布洛芬、芬必得；心得安、氨酰心安、倍他乐克、博苏食物性诱因包括鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶；腰果、芝麻、桃子；食品添加剂如酒石黄、亚硝酸盐等。支气管哮喘的诱因多种多样，你认为引起的根源是什么，结合本文谈谈你对预防支气管哮喘的意见。三、病理表现三、病理表现（一）早期病理表现支气管黏膜肿胀、
4、充血、分泌物增多；气道内炎症细胞浸润；气道平滑肌痉挛等。 早期病理表现不正确的是早期病理表现不正确的是A.支气管黏膜肿胀、充血B.分泌物减少C.气道内炎症细胞浸润D.气道平滑肌痉挛等正确答案：正确答案：B B解析：早期病理表现为支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多，故选项 B 错误。（二）后期病理表现气道重塑；基底膜增厚；支气管平滑肌增生；血管增生。上图为支气管镜下气道表现，左图为支气管哮喘患者镜下表现，可见气道严重充血水肿，管腔明显狭窄。右图为正常人镜下表现。 图为病理切片，左图为支气管哮喘患者黏膜病理切片，可见上皮破坏，基底膜明显增厚，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞浸润。右图为正常人黏膜切片
5、。（三）病理生理机制气道慢性炎症；气道高反应性；气流受限的可逆性；气道重构。四、支气管哮喘机制的说法四、支气管哮喘机制的说法（一）气道炎症学说1炎症相关细胞参与气道炎症反应的细胞有单核-巨噬细胞、树突状细胞（APC）；Th1、Th2 及调节 T淋巴细胞；嗜酸粒细胞、嗜碱细胞、肥大细胞；气道上皮细胞、气道平滑肌细胞。2炎症介质参与气道炎症反应的炎症介质有组织胺，前列腺素（PG），血小板活化因子（PAF），白三烯 LT（LTC4、LTD4、LTE4），缓激肽，腺苷，趋化因子。3细胞因子参与气道炎症反应的细胞因子有白介素（IL4、IL5、IL13 等），粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），
6、干扰素（IFN-），细胞间粘附分子（ICAM-1）， 内皮素（ET），肿瘤坏死因子（TNF-）。上图显示的是气道炎症学说对于支气管哮喘发生过程的解释 支气管哮喘的本质（支气管哮喘的本质（ ）A.气道炎症B.气道高反应性C.神经内分泌反应D.变态反应正确答案：正确答案：A A解析：气道炎症是支气管哮喘的本质。（二）变态反应学说外源性变应原进入病人体内，产生的 IgE 抗体吸附在肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE 的受体上。变应原再次进入体内并与 IgE 抗体结合后，使肥大细胞脱颗粒，释放出组胺，白三烯（LTs），血小板活化因子（PAF），嗜酸粒细胞趋化因子（ECF）等。释放的炎性介质导致气管平滑肌
7、痉挛，微血管渗漏，黏膜水肿，分泌增多，导致支气管腔狭窄，可引发速发相哮喘反应。（三）神经受体失衡学说图为神经受体失衡学说的示意图，支气管哮喘与 -肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。NANC 能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽、一氧化氮、及收缩支气管平滑肌的介质如 P 物质，神经激肽，两者平衡失调，则引起支气管平滑肌痉挛。 支气管哮喘的发病机制现今流行 3 种学说，你更倾向于哪种，谈谈你的认识。目前，关于哮喘发病机制方面的研究很多，取得了很大进展但有些环节还不是很清楚，甚至是矛盾的，需要进一步研究来证实。随着对变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素及其相互作用等方面
8、研究的发展，对哮喘的认识会更加深入全面，将为哮喘的防治提供更有效的方法。北京大学人民医院呼吸科北京大学人民医院呼吸科 母双母双 写在课前的话写在课前的话哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。可引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间或清晨发作。症状时隐时现，可以持续几分钟或者几天，症状可轻可重，严重时可以危及生命。因此，及时准确的诊断哮喘，对于哮喘的治疗是非常关键的。本文就哮喘的临床表现、诊断和鉴别诊断，及哮喘的分期和分级等几方面进行相关介绍。一、支气管哮喘的临床表现一、支气管哮喘的临床表现（一）症状典型的症状为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。不典型的症状为反复发作性的胸闷、咳嗽。可
9、有打喷嚏、流清涕、眼睛痒等发作先兆；夜间和/或清晨容易发作或加剧；症状可自行缓解或经治疗后快速缓解。（二）体征非重症支气管哮喘可无明显体征，也可存在散在或弥漫性哮鸣音，呼吸频数，呼气相延长等体征。重症支气管哮喘可出现端坐呼吸，语不成句，焦虑，烦躁，大量出汗，发绀，奇脉。（三）实验室检查血常规：可见嗜酸粒细胞增多，通常增高不会高于 10；合并感染时可见 WBC 或 Ne%增多，需注意的是全身使用 GCS 后可使 WBC、Ne%增多。痰检：可见嗜酸粒细胞增多。血气分析：早期、轻度的支气管哮喘可见 PaO2、PaCO2、PH；晚期、重度支气管哮喘可见 PaO2、PaCO2、PH。（四）CXR急性发作
10、期可呈过度充气状态，双肺透光度增加。（五）肺功能检查1支气管舒张试验FEV1每月 2 次，但30%重度持续（第 4级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV130%2慢性持续期按控制水平分级临床特征临床特征控制（符合下列所控制（符合下列所有标准）有标准）部分控制（任部分控制（任 1 1 周周内有以下任何内有以下任何 1 1 项）项）未控制未控制日间症状无（2 次周）2 次周活动受限无有有夜间症状/憋醒无有需要急救/缓解治疗无（2 次周）2 次周肺功能正常任何 1 天80或个人最佳值，且疗效维持 34 h)，通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础
11、上发生的急性发作，应口服激素(泼尼松龙 0.51mg/kg 或等效剂量的其他激素)，必要时去医院就诊。2部分中度和所有重度急性发作的治疗部分中度和所有重度急性发作的患者均应去急诊室或医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效 2 受体激动剂，可通过有压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。推荐在初始治疗时间断(每 20 min)或连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每 4 h 1 次)。目前尚无证据支持常规静脉使用 2 受体激动剂。联合使用 2 受体激动剂和抗胆碱能制剂(如异丙托溴铵)能够取得更好的支气管舒张作用。茶碱的支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓
12、释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。3中重度哮喘急性发作治疗中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效 2 受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。推荐用法：泼尼松龙每日 3050 mg 或等效的其他激素。严重的急性发作患者或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲泼尼龙80160 mg，或氢化可的松 4001000 mg 分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素 23
13、d，继之以口服激素 35 d。不推荐常规使用镁制剂，可用于重度急性发作(FEV1 2530)或对初始治疗反应不良者。4重度和危重哮喘急性发作治疗重度和危重哮喘急性发作患者经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaC0245mmHg(1mmHg=0.133kPa)等。可先采用经鼻(面)罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作患者机械通气时需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压(PEEP)治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关性肺
14、损伤。初始治疗症状显著改善，PEF或 FEV1 占预计值恢复到或个人最佳值 60以上者可回家继续治疗，PEF 或 FEV1 为4060者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前 PEF 或 FEV1120 次/分者，不宜再使用；第三，大剂量使用 2 受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐；第四，急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量氧为动力的雾化吸入装置；第五，中度以上发作应联合吸入短效 2 激动剂和抗胆碱能药物。2抗胆碱能药物（1）抗胆碱能药物：溴化异丙托品气雾剂20ug/吸、溶液剂0.5mg/2ml（2）作用机制：哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象；应用胆碱能受体阻断剂可阻断
15、病态的迷走神经反射弧3茶碱类药物（1）种类氨茶碱(Aminophylline)，茶碱与乙二胺的复盐，含茶碱 77%83%二羟丙茶碱(Diprophylline，喘定，甘油茶碱)，胃刺激性小，心脏兴奋作用弱，支气管舒张作用较氨茶碱弱，口服生物利用度低。多索茶碱(Doxofylline)，支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的 1015 倍，镇咳作用较强，对胃肠道、中枢、心血管影响小。（2）氨茶碱负荷剂量：4-6mg/kg，缓慢静脉注射维持剂量：以每小时 0.50.8mg/kg 的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：615mg/L注意事项：第一，老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍以及甲亢病人慎用。第二，甲氰咪
16、呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响。第三，茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与 2 受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害。（3）影响茶碱清除率的因素增加增加清除清除率率降低清除率降低清除率肝硬化吸烟年龄1-16岁低碳水化合物、高蛋白质饮食诱导酶的药物：甲亢心、肾功能不全低氧血症、高碳酸血症女性、肥胖老年人或新生儿高碳水化合物、低蛋白质饮食急性发热、病毒感染酶抑制剂大环内酯类抗生素西米替丁（甲氰咪胍） 喹诺酮类抗菌药氯霉素口服避孕药 苯巴比妥卡马西平苯妥英钠利福平异烟肼七烯抗霉菌药 （4）血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系茶碱浓度茶碱浓度 Umol/hUmol/hMg/LMg/L疗效疗效 毒性毒性 1728-5555-110110-140140-220220-33-33055-1010-2020-2525-4040-6060无效 部分病例有效 多数病例有效
