创建国家三级甲等医院工作简报

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1、创建国家三级甲等医院创建国家三级甲等医院 工作简报工作简报 第第 24 24 期期 创 建 国 家 三 级 甲 等 医 院 办 公 室 2016 年 8 月 19 日 自 2016 年 6 月 16 日以来，院长龚超同志和党委书记常会清同志组织召开了 3 次专题会，先后听取了“三甲”创建督办人蒋传林、方光虎、王维能、周静、吴建红的创建工作情况汇报，会上确定了相关条款创建级别，针对存在问题指明了解决方法，并对下一步创建工作提出了具体要求。三甲办对相关情况进行了整理，现以任务清单形式通知如下： 序号序号 存在存在问题问题 解决方法、任务及要求解决方法、任务及要求 承办人承办人 责任人责任人 督办人

2、督办人 1 1.1.1.1 人力资源 配置不达标 采取新招聘、返聘退休人员、由人福 公司聘用、 院内调配等多种方式逐渐 增加人员， 从现在开始做好医院人员 总花名册、 各科室人员花名册及工资 花名册。 刘冬梅 肖锦红 蒋传林 2 1.1.3.1 医疗机构 执业许可证有关 问题 对照 医疗机构执业许可证 的内容， 逐条自查和清理， 对未及时登记和变 更的事项， 尽快申办， 做到及时变更， 保障2017年上半年达到评审的要求。 咨询省级卫生行政部门批准的重点 专科是否包括湖北省县级医院临床 重点专科。 肖锦红 佘进 肖锦红 蒋传林 2 序号序号 存在存在问题问题 解决方法、任务及要求解决方法、任务

3、及要求 承办人承办人 责任人责任人 督办人督办人 3 1.3.1.1 我院无县 级医院对口支援 届时与市妇幼计划生育服务中心签 订协议，开展对口支援工作。 肖锦红 肖锦红 蒋传林 4 1.4.2.1、 1.4.1.1 医 院应急管理归属 问题 1、明确应急办职能。2、院办牵头做 好应急资料， 包括组织、 分工、 职责、 任务、流程及要求等，并汇总各部门 预案。3、宜早不宜迟，尽快推进演 练，进行全程摄像和跟踪，完成光盘 制作下发。 肖锦红 王威 肖锦红 蒋传林 5 2.8.2.1 院区标识 标牌是否现在去 规范 在老院区能完善就完善， 将分散的标 识标牌整合到一起， 既美观又节约地 方。 新院

4、区在外墙面装修进行到 50% 的时候开始设计和宣传， 可参考其他 医院， 要考虑不同方位和昼夜光线问 题。 赵淑芳 赵淑芳 蒋传林 6 4.1.1.1 各专业委 员会活动记录不 完善 各质量管理委员会要按规定定期专 题研究质量与安全工作，并有记录。 佘进 唐丽华 周春艳 李锐 罗祖全 肖锦红 蒋传林 7 4.1.2.1、 4.2.1.1 医 院质量与安全管 理牵头部门归属 问题 在下一轮医院机构改革中设置独立 的质控办。在成立前，院办做好前期 工作，包括组织、职责、制度、流程 等基础工作。 肖锦红 肖锦红 蒋传林 8 4.16.2.4部分区域 （检验科）无消 防储藏柜 到新院区再设置专门的储藏

5、室、 储藏 柜。 周林 李宗荣 蒋传林 9 4.26.1.1需清理特 殊检查能否满足 临床科室诊疗需 求 医教部核对医疗机构执业许可证和 实际设置情况，必要时办理变更手 续，同时落实监督检查。 佘进 肖锦红 蒋传林 10 6.2.1.2 部分“三 重一大”内容缺 少职工监督 按流程走到位， 以适当形式完善职工 监督环节。 王宏 肖锦红 蒋传林 11 2.5.2.1 向患者提 供基本医疗保障 相关制度的咨询 和介绍付费项目 选择落实困难 在评审前分科室做成宣传册放患者 床头柜上。 陈晓凤 陈晓凤 方光虎 12 6.6.1.1 我院没有 注册会计师 年度财务报告送会计事务所， 由会计 事务所注册会

6、计师进行审计并出具 报告。 邓文红 邓文红 方光虎 3 序号序号 存在存在问题问题 解决方法、任务及要求解决方法、任务及要求 承办人承办人 责任人责任人 督办人督办人 13 6.6.3.2 医院资产 管理的监管机制 不健全 完善监管制度， 每年对各科室的资产 进行清理，凡科室负责人变更时，要 做好资产交接。 邓文红 邓文红 方光虎 14 5.2.4.1 无基于护 理相关要求的绩 效考核方案 体现护理人员的绩效方案做在二次 分配中。 王维能总会计师负责外出学 习先进经验，再结合医院实际，持续 改进我院绩效考核方案。 唐丽华 邓文红 邓文红 王维能 15 6.6.2.2 总会计师 职责不太清楚 按

7、公立医院改革要求，设立总会计 师， 在分工上有明确的要求职责和职 能，在不同医院有不同模式，有的直 接分管财务，有的做业务指导，现我 院属后者。 邓文红 邓文红 王维能 16 2.7.1.1、 2.7.1.2 投 诉办没有配置完 善：无录音录像 设施、无影像档 案资料。 综治办负责配置录音录像设施， 投诉 办按要求完善录音影像资料。 李宗荣 黄蓉 周静 17 2.7.3.1 怎样将投 诉与绩效考核、 医师考核和职能 部门工作评价相 结合 投诉办要将每月的投诉及处理等情 况形成通报，提交院办汇总。医教部 要纳入医师考核， 财务部要纳入绩效 考核方案。 黄蓉 佘进 邓文红 黄蓉 周静 18 6.6

8、.5.1 药品采购 制度和流程未进 入制度汇编；我 院药房已托管， 对药品采购进行 全程监督管理困 难 药学部按规定制定药品采购制度和 流程，并形成红头文件，届时汇编入 册； 药学部根据医院需求开出药品目 录清单， 经药事管理委员会讨论通过 后，提供给人福公司，人福将体现采 购程序的资料提供给我院备案。 院纪 委负责督查。 李锐 波 薛晟 周静 19 6.6.6.1 医院未聘 用注册会计师， 无由注册会计师 签发的医院年度 财务报告，无法 核查。 同 6.6.1.1，由财务部负责落实 邓文红 波 周静 20 6.7.1.2 有的岗 位职责中无医 德医风的要求， 抽查职工对本部 门、本岗位职责

9、与行为规范知晓 率要求 90% 人力资源部牵头对全院岗位职责进 行全面清理和修订，确保无遗漏。其 中是否符合医德医风的要求， 由医德 医风办把关。 评审前半年强化抽考职 责、规范，三甲办纳入任务安排。 刘冬梅 许雪媛 刘冬梅许 雪媛 熊新忠 周静 4 序号序号 存在存在问题问题 解决方法、任务及要求解决方法、任务及要求 承办人承办人 责任人责任人 督办人督办人 21 6.7.2.1 医德考评 结果与医务人员 的晋职晋级直接 挂钩无法实现 对医德医风考评方案做适当调整。 许雪媛 许雪媛 周静 22 3.1.2.1 未与输血 科联合开展督导 检查等工作 吴建红院长每月安排具体时间， 护理 部与医教

10、部（输血科）一起开展督导 检查（资料一致） 佘进 付士义 唐丽华 吴建红 23 3.3.3.1 手术安全 核查落实情况不 全清楚 医教部、 护理部应对手术安全核查一 起开展督导检查等。 唐丽华 佘进 唐丽华 吴建红 24 3.1.4.1未实行 “腕 带”条码扫描 由信息中心支持 邓晶 唐丽华 吴建红 25 4.14.4.1精神残障 者多科联合诊疗 未开展 医教部落实 佘进 佘进 吴建红 26 4.15.3.3医院住院 患者未分次发放 口服药 由药学部负责核实调配分装口服药 品是否违背相关法规依据， 需要的相 关设施设备在老院区是否具备条件， 在新院区是否纳入规划。 李锐 唐丽华 吴建红 27

11、4.16.7.2无信息系 统支持，标本不 能全程跟踪。 由信息中心支持。 邓晶 唐丽华 吴建红 28 4.19.4.3、4.19.5.2 未共同开展临床 输血相关工作的 督导检查 由医教部与护理部、 输血科共同加强 对临床科室的督导检查。 佘进 付士义 唐丽华 吴建红 29 4.20.7.3消毒供应 中心物流管理未 实行全程信息化 管理 力争在老院区试行拟在新院区安装 的信息系统。 邓晶 唐丽华 吴建红 30 5.2.1.1、 5.2.5.1 护 理人员绩效考核 未 体 现 工 作 数 量 、工作质量等 按要求做好二次分配方案。 唐丽华 唐丽华 吴建红 31 5.2.5.2 我院非专 科护理人

12、员培训 基地，我省培训 基地不接受我院 人员专科培训 我院可能很难获批基地， 做到专科护 理人员配置达标即可。 连续 2 年每期 安排 2 人到本部参加培训， 暂时获得 本部的培训合格证再说。 唐丽华 唐丽华 吴建红 5 序号序号 存在存在问题问题 解决方法、任务及要求解决方法、任务及要求 承办人承办人 责任人责任人 督办人督办人 32 5.3.1.1 因存在医 嘱与病情不符的 现象，分级护理 不能严格落实 医教部加强医生的教育和管理， 与护 理部共同研究， 采取措施保障医生开 具医嘱应与患者的病情相符， 配合护 理更好地落实分级护理。 佘进 唐丽华 吴建红 33 5.3.2.1 无优质护 理

13、服务的保障制 度和激励机制。 在二次分配中建立激励机制， 将优质 护理服务的目标和内涵纳入应知应 会内容，相关人员要知晓和掌握。 唐丽华 唐丽华 吴建红 34 5.3.8.1 设备的使 用培训和演练开 展不够。 设备科要制定常用仪器设备使用的 保养维修等措施，加强培训和演练。 例如：监护仪报警如何处理？ 罗祖全 唐丽华 吴建红 35 6.3.9.1 为患者提 供心理与健康指 导服务和出院指 导欠缺。 健康管理科配合护理部， 提供健康促 进资料。 鲍伟 唐丽华 吴建红 36 5.4.2.1 无主动报 告不良事件激励 机制。未实行网 络报告。 可考虑在二次分配中实现， 不良事件 报告软件由信息中心落实。 唐丽华 邓晶 唐丽华 吴建红 37 5.4.6.1 护理紧急 意外情况的防护 措施管理需加强 院感办、设备科配合。 周春艳 罗祖全 唐丽华 吴建红 38 5.5.3.3.1 新生儿 腕带材质偏硬。 由护理部与儿科进一步沟通， 确定是 否更换材质柔软的腕带后， 再由设备 科进行购置。 唐丽华 罗祖全 唐丽华 吴建红