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1、肩袖损伤的肩袖损伤的 MRI 诊断与临床应用诊断与临床应用张祯铭肩关节疼痛及功能障碍是肩关节疾病患者来院就诊的常见原因。其中17%41%的患者最终被证实为肩袖损伤。由于肩袖损伤的诊断比较复杂，一部分患者常常被误诊为肩周炎。目前肩袖损伤主要依靠临床症状、肩关节特殊检查以及辅助检查等做出诊断。一、肩袖的相关解剖肩袖（Rotator cuff） ，又叫旋转袖，由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时提供肩关节活动时所需的动力1。冈上肌起自冈上窝，止点位于肱骨大结节的上部，作用是另上臂外展。其上方为肩峰下-三角肌下滑囊，下方是盂肱关节的关节囊，
2、前方与喙肱韧带相邻，后方与冈下肌前部的纤维相邻。冈下肌起于冈下窝，止点位于肱骨大结节的中部，作用是另上臂外旋。在进行 MRI 扫描时，斜冠状位和斜矢状位显示冈上、冈下肌腱最佳。小圆肌起自肩胛骨的外侧缘，止点位于肱骨大结节下部，作用是另上臂外旋。肩胛下肌起自肩胛下窝，止点位于肱骨小结节，作用是另上臂内收、内旋。在 MRI 扫描时，轴位和斜矢状位上显示小圆肌和肩胛下肌最佳。肱二头肌长头腱起自关节盂上结节和上盂唇，由冈上肌、肩胛下肌肌腱于结节间沟处共同包绕，行走于肩关节腔内和结节间沟中。在 MRI 上表现为原型的无信号结构。有时由于肌腱鞘内含有脂肪，在 MRI 上表现为高信号，常被误诊为肱二头肌长头
3、腱腱鞘炎。在轴位上显示最佳。肩袖间隙（rotator cuff interval）位于喙突的外侧、冈上肌腱及肩胛下肌腱之间的一个三角形的间隙，其尖端由肱二头肌肌腱上方的横韧带构成，是肩袖最薄弱的部位。肩峰下-三角肌下滑囊（Subacromial-subdeltoid bursa）是全身最大的滑液囊，位于肩峰下、冈上肌腱表面，可分为三部分，既肩峰下、三角肌下、喙突下。其中，喙突下部分约 10%是与肩峰下相通，形态可在一定范围内变化；肩峰下和三角肌下相通，但形态变化较小；肩峰下滑液囊与肩关节不通，其外侧的脂肪层呈现 12mm 的线样高信号，大多数条件下不显影。正常情况下，各序列上肌肉、肌腱和脂肪容
4、易区分2。滑液囊的囊壁随年龄增长出现退变而增厚，其内有纤维隔将囊腔分为数个腔隙。当上肢外展、内旋，肩袖和肩峰距离最近，滑囊可以防止二者直接接触损伤肩袖，起到缓冲作用。滑囊内有少量液体，在常规的 MRI 上不能显示，或仅在 T2WI 上显示为线样高信号。当肩袖完全撕裂或近滑囊侧肩袖部分撕裂时，由于滑囊受到损伤，液体从完全撕裂的破口处进入或内部液体异常蓄积时，MRI 上显示为高信号3。滑液囊的内层为滑膜组织，外侧为脂肪，此脂肪层呈现 12mm 的线状信号，大多数条件下不显影。正常各序列上肌肉、肌腱和脂肪容易区分。二、肩袖损伤的病因肩袖损伤由 Smith（1834 年）发现并命名，指组成肩袖的这些肌
5、腱的损伤。肩袖损伤的病因主要包括急性外伤、慢性卡压等。大多数肩袖撕裂是一个进行性的机械磨损的过程，先引起肌腱的退变及纤维化，然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂，最后导致肩袖全层的撕裂；少数患者由急性外伤所致4。肩关节撞击综合症是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击，而这种撞击可以因喙肩弓与肩袖之间的间隙狭变或内容物体积增大等解剖的异常，如肩峰或喙突形态的变异，喙肩韧带的增厚，肩锁关节的退变等导致的间隙狭窄；肩袖损伤后的出血水肿、滑囊炎症所致的肿大、喙肱韧带增厚和肱二头肌长头腱脱位等引发的内容物的体积增大5。Codman 提出了“乏血管区”的概念，既距肱骨大结界上方约 1cm 处缺
6、乏血管供应，是形成肩袖撕裂的主要原因6。张新菊7等人通过对 15 例经手术证实为冈上肌腱损伤的病例进行总结分析后，发现其中大部分损伤均发生于这一区域。因此，肩袖损伤的是由于乏血管区的退变、撞击症、急性外伤以及应力集中等多种因素的综合结果。三、肩袖损伤的病理生理肩袖病变主要包括肌腱炎伴/不伴有钙化的退行性改变以及肌腱撕裂、挫伤、出血等，大部分是磨损改变或者肌腱退变，小部分的肩袖撕裂为急性外伤。Neer 等通过手术和病理对比后，将肩袖的病变分为了 3 期。I 期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血，在年龄小于 25 岁的有症状患者中较为典型；II 期：炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维
7、变性和肌腱炎，2540 岁患者多见；III 期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是 40 岁以上患者8。肩袖完全撕裂后，进一步导致严重的肩袖关节的病变。镜下病理主要表现为肱骨头以及关节盂的接触面的软骨剥落，软骨下的骨硬化，其余关节的软骨萎缩，肱骨头发生骨质疏松，骨内的血管增生，并出现肱骨头软骨下的骨塌陷等9。肌腱钙化是肩袖损伤较常见的征象之一，它可以发生在肩袖的任何一个部位，其中约 90%发生在冈上肌腱。当肌腱发生退变后，导致钙质沉积，当钙化物增大，会引起肩峰下滑囊出现炎性反应，呈急性发病时，形成钙化性肌腱炎。四、肩袖损伤的临床表现肩关节，又称盂肱关节，其包容性较差，骨性结构亦不稳定，却是人体活动范
8、围最大的关节。肩关节在三维上共有 6 个自由度的活动，其稳定性，主要依赖与静态稳定结构（比如关节周围的韧带）和动态稳定结构之间的平衡。其中肩袖在维持肩关节动态稳定上起着非常重要的作用10。肩袖损伤常见的临肩袖损伤常见的临床症状为颈肩部的疼痛和肩关节活动无力。其中最典型的是颈肩部夜间疼痛以床症状为颈肩部的疼痛和肩关节活动无力。其中最典型的是颈肩部夜间疼痛以及及“过顶位过顶位”活动疼痛（即患肢高举过自己头顶）活动疼痛（即患肢高举过自己头顶） ，患者十分痛苦，无法患侧卧，患者十分痛苦，无法患侧卧位，严重的影响了睡眠。位，严重的影响了睡眠。但临床上常常发现临床症状与辅助检查不相符的情况。一些患者临床上
9、没有症状，但是却能在超声、MRI 和尸体解剖上发现肌腱的撕裂。并且这种报道的发生率随着年龄的增长，范围从 6%34%11。Neumann等人发现一些临床上无肩袖损伤症状的正常人，其冈上肌腱临界区在 PDWI 上却出现局限性、线状或弥漫的高信号区，在 T2WI 上却无信号改变，分析可能由于肌腱组织的纤维化、瘢痕形成或粘液性变性12。此外 Milgrom13等人经过调查发现，在 50 岁以上有肩部不适的患者中，约 40%存在着肩袖的全层撕裂，约 60 岁以上主诉肩部不适的患者中，有大于 60%的患者存在肩袖的部分撕裂或全层断裂，而在 70 岁以上肩部不适的患者中，肩袖损伤的发病率可达到90%100
10、%。五、肩袖损伤的诊断1 肩关节特殊检查临床肩关节特殊体格检查指检查肩关节的主动和被动活动度（临床肩关节特殊体格检查指检查肩关节的主动和被动活动度（range of motion,ROM） ，主要包括肩关节的前屈、外展、外旋、内旋的活动度。此外，主要包括肩关节的前屈、外展、外旋、内旋的活动度。此外，还应检查患侧手部的感觉、肌力等，重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关还应检查患侧手部的感觉、肌力等，重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节的稳定性等。节的稳定性等。一）肩关节活动度检查：1、 Apley 摸背试验（Apley Scratch test） ，嘱患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩胛骨上
11、缘，或用手从同侧肩下方向后摸对侧肩胛骨下角。2、肩外展活动度：上肢保持肘关节伸直，自身体侧方向上举直至超过头顶，外展至最上方时掌心向外。3、前屈活动度：上肢保持内收位，肘关节伸直，上肢自前方向上举直至超过头顶，前屈至最上方时掌心向前。4、肩外旋活动度：1)内收位外旋：患者肩内收位，肘部贴紧身体，屈肘 90 度，前臂旋转中立位。肩关节外旋使手向侧方移动2）外展 90位外旋：患者肩外展 90 度位，屈肘 90 度，前臂旋后掌心向前。肩关节外旋使手向体后移动。5、肩内旋活动度：肩关节内旋，使手从后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能触及到最高的脊椎棘突，作为内旋活动度的衡量标志。二）肩袖损伤的
12、肌力检查：1、 外展肌力：1)Jobe 试验（倒罐头试验 Empty can） ，即肩关节水平位内收 30 度，冠状位外展 8090 度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。2)落臂试验（Drop arm test） ，检查者将患者肩关节外展至 90 度以上，嘱患者自行保持肩外展 90100 度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。2、外旋肌力：1)外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence Strength te
13、st, ERRS)，患者肩处于内收位，屈肘 90 度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。2)坠落试验（Drop test） ，患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展 90 度，屈肘 90 度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤3)外旋减弱征（External Rotation Lag Sign） ，患者肘关节屈曲 90 度，肩关节在肩胛骨平面外展 20 度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减 少者为阳
14、性。提示冈下肌、小圆肌损伤。3、内旋肌力：1)Lift off 试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。2)Napoleon 试验，患者将手至于腹部，手背向前，屈肘 90 度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。3)内旋抗阻试验(the Internal Rotation Resistence Strength test, IRRS)、4)内旋减弱征（Internal Rotati
15、on Lag Sign) ，患者将手置于下背部，屈肘约90 度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。三）撞击诱发试验：1、肩峰下撞击：1)Neer 征，检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰 前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。2)Hawkins 征（Hawkins test） ，检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前
16、屈 90 度，肘关节屈曲 90 度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧 带形成的“喙肩弓” 。3)疼痛弧（pain arc） ，肩外展表现出“疼痛弧” ，即肩外展 60 度120 度时出现疼痛。因为在肩外展 60 度120 度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。2、喙突撞击试验：肩关节在不同角度水平内收位，向前屈曲和内收时，出现疼痛并伴有咔哒声为阳性。3、肩锁关节撞击：交臂试验（Cross-arm test）四）肱二头肌长头腱和 SLAP 损伤（superior labrum from anterior to Posterior）评估：1、Yergason 试验：中立位，屈肘握拳，掌心向下，抗阻外旋时二头肌腱沟区疼痛为阳性，提示二头肌腱炎。2、Speed 试验：手心向上，前屈 90抗阻，二头肌腱沟区疼痛和/或压痛阳性，提示二头肌腱炎。3、OBrien 试验：前屈 90，做内收前屈抗
