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1、心脏射频消融术的 X 线解剖定位 Farre J，Anderson RH，Cabrera JA, et al. Fluoroscopic cardiac anatomy for catheter ablation of tachycardia. PACE.2002;25:76-94用射频消融术治疗快速心律失常的广泛应用重新引起人们对心脏结构的兴趣。新近的研究 主要集中在以下三个方面：一是关于作为快速心律失常基质的心脏结构的详细解剖、结构 特征、组织学特点；二是建立一个从 X 线角度易于接受的新的命名法；三是明确电生理研 究和射频消融过程中的心脏 X 线解剖。 到目前为止，心脏电生理学家依靠 X
2、 线影像和放在特定位置的电生理导管的关系来推测心 脏的解剖。导管一般放置在右心耳，右室心尖部，右室流出道，希氏束区域以及冠状窦。 但这些参照点的价值有局限性。有时，作为电极标测的辅助，心脏造影有助于确定 Koch 三 角和下位峡部（下腔静脉和三尖瓣之间）的解剖边界，这是两个有关各种室上性心动过速 的重要解剖区域。冠状窦造影用于怀疑有冠状窦憩室的旁路病人。肺静脉造影用于房颤病 人进行射频消融术时。作为肺静脉射频消融的一个并发症，肺静脉狭窄的诊断需要肺静脉 造影。磁共振和经食道超声心动图也用于射频消融术后肺静脉狭窄的诊断。 新的电极导管标测技术不使用 X 线，以计算机技术为基础，能够显示心腔及与标
3、测位点、 消融位点的位置关系。心腔内超声也被用于确定解剖标志，监测消融效应。然而，简单易 行的 X 线仍是进行电生理研究和射频消融术时的重要工具。本文报告有关心脏标测和消融 时的心脏 X 线解剖。 一、 X 线防护和影像质量 射频消融术时 X 线曝光时间较长，但有关防护问题并未得到重视。为了尽量减少病人和医 务人员的 X 线曝光量，并获得满意的图象质量，应遵循以下原则：尽量减少曝光时间；X 线从后方投照，以减少病人甲状腺、乳腺、眼睛的 X 线照射；用平行光管来限制投 照区域；建议使用尽可能大的影像增强器，因为放大图象要增加 X 线剂量；使用小于 或等于 12.5 个脉冲/秒的脉冲 X 线，不使
4、用连续 X 线照射；使用小于或等于 12.5 帧/秒的 数字 X 线来储存导管位置或造影情况，不使用 35mm 电影胶片；使用所有可能的防护设 备如含铅的丙烯酸防护屏置于病人与操作者之间，使用铅围裙、铅围脖、铅眼镜，以及 X 线滤过装置；所有人员尽可能远离 X 线；尽量减少从锁骨下或颈静脉途径操作导管， 而选择股静脉途径，这样散射线较少；尽可能在右前斜位（RAO）操作导管，因左前斜 位（LAO）时二次照射较多。后前位（PA）或正位投照时 X 线剂量居中。违反以上原则可 能导致以下危险的增加，如放射性皮炎、新生物、眼晶状体和甲状腺损害，最终可能导致 基因缺陷。 二、 常用 X 线投照方法和体位命
5、名 虽然各种特定角度投照常规用于冠状动脉造影以便更好地观察不同的血管节段，但在射频 消融术中并不需要如此，通常只需后前位和斜位即可。虽然各人对斜位投射的角度有自己 的选择，作者倾向于 45 度角。我们用前位来放置导管于右室心尖部、右室流出道、高位右 房、右心耳顶端、右心房外侧及希氏束区域。前位还用来从逆行主动脉途径进入左心室。 而不管什么血管途径，LAO 通常用来放置冠状窦的导管。 通过单一投照体位来判断某一导管的顶端位置是困难的。而通过互相垂直的两个投照位， 如两个斜位，则能够更准确地给三维心腔内的导管定位（图 1） 。从一个体位的视角来看，RAO 提供了平行于影像增强器平面的前、后、上、下
6、方位, 比如 房间沟、Koch 三角、肌部室间隔等平面的方位；LAO 则提供了左右房室沟的上、下、前、 后方位，此时房室沟平面几乎与影像增强器平面相平行(见图 2B，图 3)。图 2 A、B 分别为一男性心脏的右前斜和左前斜切面。录自 The EPFLs Visible Human Surface Server, EPFL, 1998。 A 显示下腔静脉（ICV） ，下位峡部（CTI） ，室上嵴（SVC） ，主 动脉（Ao） ，以及右室流出道（RVOT） 。其他缩略语见图 1。白点代表膜部间隔，此处可记 录到最大希氏束电位。在左前斜位，可见房室交界区水平的右心耳（RAA）和左右心房， 白点也代
7、表希氏束区。请注意希氏束旁区域居于上，而非前。左心耳也位于上。使用一个软件（The isible Human Slice and Surface Server）可以更加方便地理解 X 线投照 下的心脏解剖。这一软件有助于我们理解由欧洲心脏协会和北美起搏与电生理协会制定的新的心脏解剖标志体位命名法。 三、 右心房 界嵴和右心房平滑部 右心房后部是平滑的静脉段，前外侧是由梳状肌构成的心耳部，两者由界嵴分开。界嵴在 上腔静脉口下方向外下方走行，形成“C”状结构，分叉为梳状肌，向前扇形散开，插入平 滑的三尖瓣前庭区。在右前斜位，界嵴几乎垂直于 X 光屏。在左前斜位，C 形的界嵴几乎 平行于影像增强器平
8、面（图 3） 。心律失常学家对界嵴和右心房平滑部产生兴趣的原因有多 种。在峡部依赖性的顺钟向或逆钟向房扑，界嵴被认为是一个天然的传导屏障。近来，通 过对峡部依赖性房扑病人的研究，发现功能传导阻滞线位于界嵴后方的右心房平滑部，而 不在界嵴区域。这说明界嵴处的阻滞并非房扑维持的必需条件。另外，三分之二的无器质 性心脏病病人的局灶性房速起源于界嵴，心腔内超声证明了这一点。界嵴处的射频消融也 用于不适当窦速病人。图 3 A-D 显示由头侧向尾侧顺序的心脏轴向切面。A 界嵴（TC）把上腔静脉（SVC）与右心 耳（RAA）分开。界嵴还把右心房分为后方的平滑壁和前方的梳状肌部（A-C） 。界嵴起源 于房间沟
9、（A） 。左前斜位易于显示 C 形的界嵴。卵园窝是一个相当靠后的结构（C） 。请注 意卵园窝前方是被称为肌缘的突起的肌性边界。在 D，下腔静脉（ICV）被欧氏瓣（EV）与 下位峡部或称下腔静脉三尖瓣峡部（CTI）分开。欧氏瓣向上走行，加入以前被称为房室隔 的下方（现在称为房室三明治区）并与欧氏嵴融合。欧氏嵴起源于冠状窦的上方，指向膜 部间隔，构成 Koch 三角的标志之一。右室流出道（RVOT）位于右心耳的左侧（A，B）和 主动脉的前方。右室腔（RV，见 D）位于左室腔的前右方。右室心尖部（RVA，见 D）与左 室心尖部（本图未显示）相比，更偏向人体尾侧。三尖瓣的间隔附着点位于二尖瓣的前方 （
10、C） 。如 A、B 所示，右上肺静脉口位于右心房平滑部和上腔静脉后壁的后方。有趣的是 右心耳离右室流出道并不远。右心耳尖部的底边位于右心室的心外膜处。房室旁路可以连 接右心耳和右心室。左心耳离左心室肌也不远，此处也可存在房室连接、窦房结区域 人的窦房结位于上腔静脉与界沟交界处的心外膜下。以下原因使窦房结较少受到射频消融的破坏：更接近于心外膜，而不是靠近右房内膜；可通过良好的位于中央的窦房结动 脉来散热；窦房结在上腔静脉与右房交界区的体部被界嵴最厚处与右房内膜分开；窦 房结结构上分散广泛，其心房出口因人而异，在同一个人身上又因时而异。以上因素可以 解释为何射频消融治疗不适当窦速不象治疗其他右房房
11、速那样有效。 、右心耳 人们经常认为位于界嵴前方的梳状右心房肌不是右心耳的一部分。的确，右心房的主要特 征就是围绕三尖瓣前庭的梳状肌。但这一认为右心耳只是三角形顶端的看法是错误的。为 了把电极导管置入右心耳的三角形顶端，首选前位投照。在这一投照位，当导管头部位于 心耳尖时，会从左向右、从右向左摆动。右心耳尖位于右房室沟的前上方位。导管头部在 右前斜位指向屏幕的右侧，在左前斜位指向屏幕的左侧。右心耳的电生理价值在于此处存 在连接右心耳与右心室肌的房室旁路。 、欧氏瓣、欧氏嵴、Todaro 腱 在胚胎心脏，有一个瓣膜引导下腔静脉血流进入卵园窝。成人时，这一瓣膜部分被吸收， 遗留为欧氏瓣（图 1A，
12、图 4） 。图 4 A 显示通过下腔静脉注入造影剂，在右前斜位显示 Koch 三角和下位峡部。B 为心脏的 右前斜位断面。C 是右房造影的线条图，请注意在欧氏瓣的前下方，下位峡部包括一个隐 窝和三尖瓣前庭。D 是与 A 同样的 X 线透视，从欧氏瓣的顶点划一条线至 Koch 三角的上方 顶点（在中心纤维体水平的三尖瓣间隔附着点） 。这条假想线可用来代替 Todaro 腱或欧氏 嵴。RAO=右前斜位 ICV=下腔静脉 EV=欧氏瓣 RA=右心房 RV=右心室 Ao=主动脉 SVC=室 上嵴。B 中的白点代表理论上希氏束电位的位点 欧氏嵴是欧氏瓣在卵园窝和冠状窦之间的肌肉延续，此区域是以前被称为房
13、室隔的心房心 室肌重叠处，下方的房室沟把房室分开。严格意义上讲，这一结构并不构成间隔，切除这 一区域可以不涉及心腔。把造影剂注入下腔静脉靠近右房处可以显示欧氏瓣（图 4） 。而如 果从上腔静脉注入造影剂则不易在 X 线下显示此瓣（图 5A） 。 欧氏嵴包含了 Todaro 腱，此腱是欧氏瓣游离缘的直接延续，是一个纤维结构。关于 Todaro 腱在成人中是否恒定存在近来尚有争议。如果 Todaro 腱发育良好,它通常沿欧氏嵴向上方 走行，指向中心纤维体。Todaro 腱终止于房室结与希氏束的交界处，或直接止于希氏束上方。即使进行造影，也难以 X 线屏幕上显示或定位欧氏嵴和 Todaro 腱。可大
14、约用冠状窦的 上缘或欧氏瓣的最高点与三尖瓣隔瓣的前上缘的连线来代替欧氏嵴或 Todaro 腱（图 4，5） 。在欧氏瓣的前下方，准确的讲在位于冠状窦口的 Thebesian 瓣的下方，有一个袋状结构或 隐窝，向前与三尖瓣的光滑的前庭相延续（图 4） 。这两个结构均可以通过下腔静脉注入造 影剂而得到清晰显示（图 4） 。正如图 5 中所示的，隐窝的发达程度及其在造影上显示的与 三尖瓣前庭的边界因人而异。图 5 左图是右房造影显示 Koch 三角。右侧线条图表示不同形状和大小的 Koch 三角。左侧 造影图对应右侧 D 图。右图的黑点代表最大希氏束电位点。请注意在 A、D 图中希氏束位 于 Koc
15、h 三角的上方顶点。在 B、C 中, 希氏束位于 Koch 三角内，三尖瓣边缘的后侧。在 E、F 图，希氏束位于 Koch 三角之外。如果不进行造影，则无法显示这些详细的解剖结构。 左图中的线段代表 X 线下的欧氏嵴、下位峡部（下腔静脉三尖瓣峡部） 下位峡部是构成顺钟向或逆钟向右房房扑的大折返环的缓慢传导区。它在较为少见的被称 为低位襻折返（lower loop reentry）的下位右房房扑中也发挥重要作用。如一些文献所述， 下位峡部后方受限于欧氏瓣，前方受限于三尖瓣隔瓣附着点（图 4） 。峡部由一袋状隐窝构 成，后方为膜状，向前为肌性成分并有小梁。与前方三尖瓣的光滑前庭延续（图 4，5）
16、。 光滑前庭由一层薄的心肌构成。如前所述，隐窝和前庭在无造影剂的情况下无法在 X 线下 显示。左前斜位提供了 X 线下可弯曲导管探查下位峡部的最佳角度（内侧或间隔旁 5：00，中或下 6：00，或在外侧即体位上的前下 7：00） （图 1B，2B） 。 经过右房造影发现，与正常对照人群相比，下位峡部依赖性房扑患者的右房和下位峡部扩 大。右房扩大及其对下腔静脉三尖瓣峡部结构的影响可能是持续房扑的病理基础或广泛存 在的解剖基质。 、Koch 三角 据说 Walter Koch 并未描述过所谓 Koch 三角的标志。然而，他模范地图示了这一解剖区域， 因而这一命名被形态学家、外科医生和电生理学家广泛应用于心律失常文献中。 Koch 三角指的是位于右房间隔旁下位，包含了房室结、房室结向下的延伸以及接近紧密部 的移行纤维等结构的一个区域。另外，Koch 三角还是间隔旁路、间隔旁旁路等房室旁路的 心房插入点。房室隔膜部成分构成了 Koch 三角的尖。欧氏嵴，包括 Todaro 腱，以及三尖 瓣隔瓣的附着点，构成 Koch 三角的外侧缘。Koch 三
