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1、 第1页 声明：所有病历内容均得医师亲笔签名有效 医师签名： 临临床床表表现现与与检检查查： 椎间盘突出症病人的主要椎间盘突出症病人的主要症状症状： 1.1.腰痛或放射性腿痛腰痛或放射性腿痛: :这是本病的突出症状，发生率高达 95%以上。多数病人先有腰痛后 有腿痛，部分病人腰痛和腿痛同时发生，少数病人只有腿痛。腰椎间盘突出引起的腰腿痛具有下列特点. （1 1）腿痛沿神经根分布区放射：又称根性放射痛。）腿痛沿神经根分布区放射：又称根性放射痛。腰 4.5 椎间盘突出压迫腰 5 神经根，疼痛沿臀部、大腿后侧放散至小腿前外侧、足背和趾。腰 5 骶 1 椎间盘突出压迫骶 1 神 经根，疼痛放射至小腿后
2、外侧、足跟、足底和足外侧。因腰 5 和骶 1 神经根参于坐骨神 经构成，腿痛又称为坐骨神经痛。腰 3.4 椎间盘突出压迫腰 4 神经根，引起股神经痛， 疼痛放射至大腿前外侧、膝前部和小腿前内侧。 （2 2）疼痛与腹压有关：）疼痛与腹压有关：使腹压和脑脊液压力增高的动作可使腰腿痛加重，如咳嗽、打喷嚏、排便、用力等。 （3 3）疼痛与活动有关：）疼痛与活动有关：活动和劳累后加重，卧床休息减轻，严重者活动困难。 （4 4）疼痛与体位的关系：）疼痛与体位的关系：为了缓解疼痛，病人常被迫采取某一体位，多为健侧卧位并屈 髋屈膝，少数患侧卧位屈腿、仰卧位屈腿、床上跪位、下蹲位等。 （4 4）疼痛与天气变化的
3、关系：）疼痛与天气变化的关系：部分病人遇刮风下雨或气温骤降时加重，遇暖减轻。2.2.腿腿 麻无力：麻无力：受累神经根受到较重损害时，所支配的肌肉力量减弱，感觉减退，轻者可出现 痛觉过敏，重者肌肉瘫痪。 3.3.大小便功能变化：大小便功能变化：椎间盘突出压迫硬膜囊较重时，马尾神经损害可引起便秘、排便困 难，尿频、尿急、尿潴留或尿失禁，会阴部感觉减退或消失，以及性功能障碍。 4.4.腰部表现：腰部表现：腰部僵硬、活动受限或侧弯畸形。 椎间盘突出症病人的主要椎间盘突出症病人的主要体征体征： 1.1.立位检查立位检查 （1 1）步态：）步态：较重的病人有跛行，严重者扶拐或不能站立和行走。伴有腰椎管狭窄
4、者有间 隙性跛行。（2 2）腰部畸形和活动范围受限：）腰部畸形和活动范围受限：腰部畸形包括生理前凸变小、消失、后凸或侧弯。活动 受限程度不同，随不同方向而异，腰部活动有时可能使腿痛加重。 （3 3）腰部压痛点检查：）腰部压痛点检查：立位时更易查出腰部压痛点，较卧位准确。 2.2.仰卧位检查：仰卧位检查： （1 1）下肢神经功能（肌力、感觉、反射）检查：）下肢神经功能（肌力、感觉、反射）检查：应先进行神经功能检查，后进行诱发疼 痛的检查项目，以免影响其准确性和延长检查时间。受累神经根所支配的肌肉力量减弱、 肌肉萎缩，感觉过敏、减弱或消失，反射减弱或消失。腰 5 神经根受累，常有胫前肌、 拇伸肌及
5、第 2 趾伸肌肌力减弱，严重者有足下垂，疼痛放射区感觉减弱，膝反射和踝反 射改变不明显。骶 1 神经根受累，可有第 3，4,5 趾伸肌力减弱或足跖屈肌力减弱，疼痛 放射区感觉减退和踝反射减弱或消失。腰 4 神经根受损害，可发现股四头肌萎缩和肌力第2页 声明：所有病历内容均得医师亲笔签名有效 医师签名： 减弱，疼痛放散区感觉减退，膝反射减弱或消失。马尾神经受累可有会阴部感觉减退或消失。 （2 2）坐骨神经牵拉试验：）坐骨神经牵拉试验：坐骨神经由腰 4 至骶 3 脊神经组成。当腿伸直并抬高时，神经 根受到牵拉向下移动，正常情况下无不适。当椎间盘突出时，牵拉加重神经根的刺激和压迫，产生根性放射痛。具
6、体检查方法如下：直腿抬高试验（直腿抬高试验（LasegueLasegue 征）：征）：直腿抬 高受限并出现小腿以下的放射痛为阳性，该项检查阳性率高，对诊断意义大。直腿抬直腿抬 高加强实验（高加强实验（BragardBragard 征）征）: :在直腿抬高的基础上将踝关节用力被动背伸，诱发或加重根 性放射痛为阳性。屈髋伸膝试验（屈髋伸膝试验（KernigKernig 征）征）: :屈髋屈膝 90，将膝逐渐伸直，出现 根性放射痛为阳性。健腿抬高试验：健腿抬高试验：有时健腿直腿抬高时患侧神经根也受到向下和向 健侧牵拉产生根性放射痛。具有鉴别意义的体征，检查上述体征时应同时检查患侧下 肢的屈髋屈膝试验
7、屈髋屈膝试验和：“4”“4”字试验，字试验，与髋关节和骶髂关节疾病相鉴别。（3 3）增加腰椎）增加腰椎 管内压力的试验：管内压力的试验：颈静脉压迫试验：颈静脉压迫试验：用手压迫一侧或二侧颈静脉 1 至 3 分钟使静脉回 流受阻腰椎管内脑脊液压力升高，出现腰痛和根性放射痛为阳性。 挺腹试验：挺腹试验：以枕部、 双肘和双足跟为着力点，用力挺腹抬臀，使腹压和椎管内压力升高，出现根性放射痛为 阳性。3.3.俯卧位检查俯卧位检查 （1 1）腰部压痛点检查：）腰部压痛点检查：腰椎间盘突出时，相对应的棘突间旁侧有局限性压痛点，并伴有 根性放射痛。此体征对诊断、定位诊断和鉴别诊断均有重要意义。 （2 2）股神
8、经牵拉试验）股神经牵拉试验：在髋和膝关节伸直位被动抬腿过伸髋关节，牵拉股神经，出现股 前部放射痛为阳性。腰 2.3 和腰 3.4 椎间盘突出时多呈阳性。 辅助检查辅助检查 1.X1.X 线平片线平片 2.CT3.MRI4.2.CT3.MRI4.造影检查造影检查 5.其他检查：其他检查：包括电生理检查（如肌电图、感觉诱发电位和运动诱发电位）、超声图检 查、腰椎穿刺和脑脊液检查等。多用于鉴别诊断，其准确性尚待提高。 诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断：诊诊断断：依据详细准确的询问病史和检查、腰椎 X 线片及定位准确和高分辨率 CT 扫描，常见的典型腰椎间盘突出症诊断不困难，但应尽早确定椎间盘突出的三维
9、定位、类型及同时存在的脊柱疾患，这有助于治疗方法选择和提高效果。应注意 与其他疾病鉴别，包括腰肌、腰骶或骶髂劳损、骨质疏松症、腰椎结核、椎管内 肿瘤、骶骨肿瘤、髋关节疾病及强直性脊柱炎等。 1.腰腰 4.5 椎椎间间盘盘旁旁侧侧型型突突出出：一般为腰 5 神经根受压表现。多数出现腰痛和一侧 下肢坐骨神经痛，放射至小腿前外侧或足。腰 4.5 棘突间旁侧有明显压痛点，同 时放射至小腿或足。伸拇肌力减弱。小腿前外侧及足背感觉减退。膝反射和跟腱 反射一般无改变，或后者稍减弱。直腿抬高试验阳性。第3页 声明：所有病历内容均得医师亲笔签名有效 医师签名： 2.腰腰 5 骶骶 1 椎椎间间盘盘旁旁侧侧型型突
10、突出出：一般为骶 1 神经根受压表现。多数出现腰痛和一侧坐骨神经痛，放射至小腿后外侧、足跟或足外侧。腰 5 骶 1 椎棘突间旁侧有明 显压痛点，同时放射至小腿后外、足跟或足外侧。伸趾肌力减退。小腿后外侧、 足跟或足外侧部感觉减退或消失。跟腱反射减弱或消失。直腿抬高试验阳性。 3.腰腰 3.4 椎椎间间盘盘旁旁侧侧型型突突出出：腰 3.4 及其以上的腰椎间盘突出较少见，因受压的是组成股神经的神经根，故在临床上不像低位腰椎间盘突出那样出现典型的坐骨 神经痛，如不注意常会误诊或漏诊。腰 3.4 椎间盘突出一般压迫腰 4 神经根，腰 腿痛放射至大腿前外侧或小腿前内侧。腰 3.4 棘突间旁侧有压痛点，并
11、向大腿前 外侧或小腿前内侧放射。股四头肌肌力可减弱。小腿前内侧感觉减退或消失。膝 反射减弱或消失。股神经牵拉试验阳性。高位腰椎间盘突出症状常较重，一侧或 双侧下肢截瘫比例很高。旁侧型椎间盘突出多为单侧性，仅患侧出现神经根损害的症状和体征。少数 可为两侧性，即在后纵韧带两侧突出。在两侧旁侧型病例中，出现两侧神经根损 害的症状与体征，但无马尾神经损害，这病人常系一侧重而另一侧较轻，或两侧 症状交替出现。在手术处理时，选择症状重的一侧显露及处理，即可解除两侧的 症状。少数病例可同时有两处或者三处椎间盘突出，两条神经根同时受压，两条神 经根所支配的肌肉、感觉均可发生障碍。也有两处相应的棘突间旁侧压痛点
12、。但 可能一处重，另一处轻。对有两处突出的病例，手术时要同时探查和处理两个椎 间盘，不可遗漏。 4.中中央央型型椎椎腰腰间间盘盘突突出出：椎间盘从后正中向椎管内突出。除压迫附近的神经根外， 还同时压迫马尾神经。病人有腰痛和双下肢根性放射痛，对下肢肌力和感觉有广 泛影响，同时有鞍区感觉减退或消失，以及排大小便功能障碍。男性病人可出现 性功能障碍。偏中央型突出者，表现一侧重，另一侧症状较轻；症状也可局限于 一侧下肢和一侧鞍区，排大小便功能障碍较轻。5.椎椎间间盘盘纤纤维维化化完完全全破破裂裂、髓髓核核碎碎块块脱脱入入椎椎管管：即破裂型和游离型突出。椎间盘 突出从隆起型变为破裂型或游离型，常有一个变
13、化过程。病史中有时病人诉说， 由于某种原因，如腰部突然用力或扭伤，或经手法治疗后，症状突然加剧，或变 为持续性剧痛，休息和任何体位均不能缓解；或麻木区扩大，瘫痪加重；或由原 来一侧下肢变为两侧下肢都痛麻无力，以及鞍区麻木和排大小便功能障碍，严重 者甚至发展为截瘫。这些病情变化，多因椎间盘纤维环突然完全破裂，髓核碎块 脱入椎管，甚至大块的纤维环和髓核碎块游离进入椎管，这些碎块或积聚在后纵 韧带下，或进入硬膜外间隙，或破入硬膜囊内，使神经根和马尾神经受严重、广 泛的压迫。对此类型突出，应紧急手术处理，尽早解除神经根和马尾神经的压迫。 否则，如处理过晚，神经功能将难以恢复。第4页 声明：所有病历内容
14、均得医师亲笔签名有效 医师签名： 6.复复杂杂和和少少见见腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症： （1）腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症伴伴有有腰腰椎椎管管狭狭窄窄症症：腰椎管狭窄症系椎管骨性和纤维性狭窄 压迫马尾或神经根引起症状。多数为退行性狭窄，少数为先天性或发育性狭窄。 症状和体征轻重不一，轻者仅有间隙性跛行、体征很少，重者马尾神经和神经根损害严重，下肢麻木、无力、肌肉萎缩和大小便功能障碍。腰椎管狭窄症可单独 存在，但多数是与腰椎间盘突出症合并存在，并有二者的症状和体征，再加 X 线 片和 CT 片观察和测量可明确诊断，少数病例需做 MRI 或脊髓造影检查。 （2）腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症伴伴有
15、有腰腰椎椎滑滑脱脱症症：腰椎滑脱症系相邻腰椎相对滑动和移位压迫神经根或马尾神经引起的症状。常见原因为椎弓峡部断裂后滑脱（真性滑脱） 和椎间组织退变松弛滑脱（假性滑脱）。症状轻者仅有腰痛，较重者与椎管狭窄 症相似，伴有椎间盘突出者具有二者的症状和体征。腰椎侧位片和 CT 扫描定位 片可显示滑脱的程度，斜位片可显示明确峡部裂的诊断。MRI 或脊髓造影可显示 神经组织受压程度。 （3）高高位位腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症：系指腰 3.4 及以上的腰椎间盘突出，约占总数的 3%。与下腰椎相比，上腰椎椎间盘和椎体较小，硬膜外间隙小，椎管也较小，但 硬膜内神经组织较多，神经根较短且横行。中央型和旁中央型突出、多间隙突出、 髓核破入椎管和并腰椎管狭窄者比例较高，以致受累的神经组织多、程度重，症 状和体征广泛和严重。但定位体征少，股神经牵拉试验和膝反射改变多明显，CT 扫描及常规扫描下腰椎，易造成漏诊。对神经损害表现范围大、程度重的病例， 应扩大 CT 检查范围，包括上腰椎，多可确诊，必要时做 MRI 或脊髓造影检查。 （4）腰腰椎椎软软骨骨板板破破裂裂症症：腰椎软骨板后部破裂，软骨板和髓核向后移位，引起腰 椎管狭窄和椎间盘突出，称为腰椎软骨板破裂症。好发部位
