胸部插管的严重并发症

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1、胸部插管的严重并发症(如胸闷、气胸)，减少了频繁静脉穿刺给患者带来 的痛苦，保护了外周静脉，导管易固定不易脱落，液体流速不受患者体 位影响，避免化疗药物外渗，保留时间长，感染发生率低，操作方便， 护士可在床旁进行操作，临床应用日趋广泛。【PICC 适应症和禁忌症】1PICC 适应症和禁忌症 见表 10-5表表 10-5 PICC 适应症和禁忌症适应症和禁忌症PICC 适应症 PICC 禁忌症有缺乏血管通路倾向、需长期静 缺乏外周静脉通路、肘部血管条脉输液的患者 件差的患者需反复输血或血制品、胃肠外营 穿刺部位有感染或损伤养的患者 接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结输注强刺激性药物的患者(如化疗 清扫

2、的术后患侧壁静脉药) 插管途径有放疗史、血栓形成 史输注高渗透性药物的患者(如 外伤史、血管外科手术史20%甘露醇) 上腔静脉压迫综合征早产儿、低体重新生儿家庭病床的患者2.静脉的评估与导管的选择 （1）静脉的评估：1)评估患者情况：病情、年龄、性别、血管条件、活动状况、配合 程度以及患者喜好。2)评估治疗方案：输液目的、输液疗程、输液速度、输注药物 (pH、渗透压)。3)评估穿刺部位：皮肤情况、静脉充盈度和弹性、静脉瓣、静脉直 径和长度、穿刺难易程度。（2）导管的选择：在能够满足治疗需要、输液速度的情况下，应 尽量选择较小型号、最小腔的 PICC 导管。因为的导管使其周围血流动 力学变化不大

3、，不会增加置入后的并发症。较粗的导管可增加静脉炎、 静脉血栓的发生率，多腔的导管可增加导管相关性血流感染。成人通常 选择 4Fr，血管粗大的男性患者可选择 5Fr；儿童 3 Fr；婴儿 1.9Fr。 导管型号和种类选择：见表 10-6。表表 10-6 PICC 导管的规格和流速导管的规格和流速规格 导管 长度(cm) 导入鞘颜色 流速(ml/h) 导管容积(ml)1.9 Fr 26G 50 紫色 20 0.13 3.0 Fr 20G 65 粉色 110 0.26 4.0 Fr 18G 65 绿色 225 0.33 5.0 Fr 16G 65 灰色 400 0.41【PICC 置管的应用与护理】

4、1.PICC置管前的护理 见表 10-7.患者的准备 健康教育：向患者介绍PICC置管的目的、优点、适应症、在治疗中的作用。使患者了接 PICC 不仅能够减少反复多次静脉穿刺带来的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物引起的化学 性静脉炎及药物外渗所致组织坏死情况的发生签署同意书：向患者讲解 PICC 可能发货是呢过的并发症以及 常见并发症的处理措施。使患者贺家属在充分了解和自愿的基础上签署之管同意书心里准备：告诉患者 PICC 是在可视血管下穿刺，穿刺成功率 高，风险小，并发症发生率低，穿刺进针点给予 2%利多卡因局 麻后不会感到疼痛。操作者都是具有 PICC 操作资格证书的专 业 护士 皮肤准备

5、：将穿刺侧首臂用皂液洗净，更换宽松、干净、棉质衣服血管准备：选择合适的静脉，首选贵要静脉，其次肘正中静脉和头静脉 环境的准备 床旁移动三氧机消毒病房 30 分钟 护士的准备 核对医嘱：医生下达外周中心静脉置管的医嘱用物准备：备齐用物，保证操作顺利护士准备：穿戴整齐，修剪指甲，洗手戴口罩，帽子确认血管：再次评估和确认血管2.PICC 操作与维护 （1）PICC 穿刺操作，见表 10-8.表表 10-8 PICC 穿刺操作程序穿刺操作程序实施过程 要点说明准备用物1PICC 穿刺包 1 个、PICC 治疗包 1 个2无菌物品：10ml 注射器 2 副、1ml 注射 器 1 副、无菌(无粉)手套 1

6、 副、肝素帽或 正压接头 1 个、10cm12cm 无菌透明贴 膜 1 张3液体和药物：生理盐水 100ml、肝素盐 水 100ml(肝素 100U/ml NS,新生儿 10 U/ml NS、2%利多卡因 1 支4消毒剂：酒精、碘酒/碘伏/安尔碘 1 瓶； 消毒棉棒或纱布等5其他：治疗巾 1 张、胶布、纱布若干、 止血带(1.9F 备)、棉签 1 包、弯盘 1 个、 快干手消毒液 1 瓶、污物桶 1 个、锐器 盒 1 个操作步骤 实施过程 要点说明1洗手、戴口罩；核对患者信息(医嘱、置管 同意书)，向患者解释目的已取得配合嘱患者放松，确保穿刺时 静脉的最佳状态2将治疗巾垫在患者的手臂下，将止血

7、带放 好保护床单，扩大无菌区3选择静脉：首选贵要静脉，次选肘正中静 脉，再选头脉评估静脉走向，避免在瘢 痕及静脉瓣处穿刺4患者体位：嘱患者平卧，术侧手臂外展90，测量穿刺点至上腔静脉距离(即导管 置入长度)和术侧上臂周围用软尺沿静脉走向，从穿 刺点至右胸锁关节，向下 反折至第三肋间间隙；自 肘窝上 10cm 处测量臂围5消毒：用酒精棉棒或纱布消毒皮肤 3 次， 消毒范围 20cm20cm；酒精待干后， 碘伏消毒 3 次待干充分消毒，注意消毒剂自 然待干6建立无菌区；打开 PICC 穿刺包，穿隔离 衣、戴手套严格执行无菌技术7嘱患者穿刺侧手臂上台 90，铺无菌治疗 巾建立最大无菌区8嘱患者穿刺侧

8、手臂轻轻平房，铺无菌空巾暴露穿刺点9预冲导管：用注射器抽取 NS 连接并预冲 导管，润滑亲水性导丝。1.9F 导管用 10 U/ml 肝素盐水预冲导管 修剪导管：剥开导管的保护套至预计的 部位；撤出导丝至比预计长度短 1cm 处， 在预计刻度剪切导管充分预冲导管，切勿修剪 到导丝10扎止血带：让助手在上臂上扎止血带，使 静脉充盈，嘱患者握拳止血带松紧适度，暴露血 管11实施局麻：在穿刺点旁开 0.5cm 处皮下注 射 2%利多卡因溶液 0.5ml回抽注射器五回血方可注 射局麻药，减轻患者紧张 疼痛感觉12实施穿刺：去掉穿刺针保护套，松动针 芯，绷紧皮肤，以 1530角实施穿 刺；见到回血后降低

9、穿刺角度，再进针 少许(0.51cm)，使导入鞘尖端进入静脉； 固定穿刺针，将导入鞘送入静脉动作适度，进针速度不宜 太快，防止穿透血管13从导入鞘内取出穿刺针：让助手松开止 血带、患者松拳；左手中指按压导入鞘 前端静脉，拇指固定导入鞘针柄，右手撤 出穿刺针；按下针尖保护按钮，确认穿 刺针回缩至保护套内；将针尖保护套放 入锐器盒按压力度适中，以免损伤 血管内膜，减少血液溢出； 做好职业防护，减少针刺 伤14置入导管：握住导管保护套，将导管匀 速送入静脉；松开左手中指，固定导入 鞘针翼；边送导管边撕开导管护套； 置入导管至肩部位时(置入长度 25cm)，嘱 患者下颌靠近术侧肩膀，导管顺利通过后，

10、头回复原位送管要轻送，不宜粗暴送 管，用力均匀，防止导管 尖端到颈内静脉15退出导入鞘：置入导管 1015cm 之后， 即可退出导入鞘；按压导入鞘上端静脉， 退出导入鞘，使其远离穿刺部位减轻导入鞘对血管的损伤16劈开导入鞘：劈开导入鞘并从导管上剥 下；在移去导入鞘时注意保护导管的位 置用纱布遮住导入鞘部分， 防止血液溅到操作者面部17继续置入导管：均匀缓慢的将剩余导管置 入静脉至 0 刻度保证导管到达正常位置18抽回血，再次确认穿刺成功：如果回抽 困难，将导管退出少许重新操作；抽回 血不要超过圆盘确认位置正确、回血好后 可固定导管19移去导引钢丝：左手固定导管圆盘，右 手撤导丝；移去导丝时，要

11、轻柔缓慢； 将导丝放入锐器收集盒内切忌动作粗暴20正压封管，导管末端连接肝素帽或无针正 压接头防止导管内堵塞21清理穿刺点：移去孔巾；清洁穿刺点 周围皮肤，切忌不要刺激穿刺点保持穿刺点的清洁22固定导管，覆盖无菌敷料：将导管放置 呈“C”形（或成 45） ，用第一条胶布固 定圆盘；在穿刺点上方放置 1cm2cm 小纱布（小棉球）吸收渗血，用无菌胶布 固定；用 10cm12cm 无菌透明贴膜覆 盖在导管及穿刺部位，贴膜下缘不要超过 圆盘；用第二条胶布从圆盘下交叉固定 导管，第三条胶布在固定圆盘导管尾端固定要妥当，防 脱落23确定导管位子：拍 X 线片确定导管尖端位排除导管异位置并记录结果24PI

12、CC 穿刺后的记录；记录置入导管的长 度、胸片位置；导管的型号、规格、批 号；所穿刺的静脉名称、臂围；穿刺 过程描述，是否顺利、患者任何不适的主 诉等及时记录，记录资料全面25连接输液，观察流速并记录穿刺成功26向患者及家属交代置管后注意事项及观察 要点口头交代注意事项，发放“PICC”维护手册 （2）PICC 维护操作程序：见表 10-9表表 10-9 PICC 维护操作程序维护操作程序 实施过程 要点说明用物准备1无菌物品：PICC 换药包 1 个、10ml 注 射器 2 副、肝素帽或正压接头 12封管液：生理盐水 100ml、肝素盐水 （肝素 100U/mlNS，新生儿 10U/NS3消

13、毒剂：酒精、碘酒/碘伏/胺尔碘 1 瓶； 消毒棉棒或纱布等4其他：治疗巾 1 张、皮尺 1 根、棉签 1 包、弯盘 1 个、手消液 1 瓶、污物桶 1 个、锐器盒 1 个备齐用物，操作程序 化操作步骤1洗手、戴口罩，核对患者，向患者解释 操作目的已取得合作2在穿刺肢体下铺治疗巾，用皮尺测量肘 窝上 10cm 处臂围建立无菌区，准确测 量穿刺手臂臂围，了 解手臂有无肿胀情况3抽取生理盐水 10ml 预冲正压接头、肝素 盐水 5ml 放于治疗盘检查正压接头4更换正压接头或肝素帽：揭开固定正 压接头的胶布；卸下旧接头；用碘 伏棉签消毒导管接头外壁，并消毒导管 接头下皮肤；连接新接头或肝素帽肝素帽每周

14、更换 1 次； 如果肝素帽内有血液 残留或完整性受损或 取下肝素帽后，需更 换肝素帽5冲洗导管：（A-C-L）确认导管位置， 抽回血（不超过圆盘） ；用 10ml 生理 盐水注射器脉冲式冲洗导管（推一下、 停一下） ；用肝素盐水 5ml 正压封管 （边推边退，推注过程中缓慢拔针） ； 在正压接头上标注更换日期禁止使用 10ml 的注射 器给予冲封管。脉冲 式冲管防止药液残留 管壁，正压封管防止 血液反流进入导管6更换透明敷料：去除透明敷料外胶带， 用拇指轻压穿刺点，沿四周平拉透明敷观察穿刺部位有无红 肿、渗液及导管外露料，自下而上去除原有透明敷料；评 估穿刺点有无异常，消毒手；打开 PICC

15、换药包，戴无菌手套；消毒导管： 左手提起导管，右手持第 1 根酒精棉棒， 避开穿刺点直径 1cm 处，顺时针去脂、 消毒；第 2 根酒精棉棒逆时针，第 3 根 酒精棉棒再顺时针。再取第 1 根碘伏棉 棒以穿刺点魏中心顺时针消毒皮肤导管； 第 2 根碘伏棉棒逆时针消毒、同时左手 翻转导管；第 3 根棉棒再顺时针消毒皮 肤导管至圆盘，消毒范围直径 20cm 以 上；固定导管：调整导管位置，用第 1 条免缝胶带固定圆盘，带下缘对齐圆 盘下缘，无张力放置透明敷料：透明敷 料下缘对齐免缝胶带下缘，用手按压导 管边缘及透明敷料四周，使其贴紧皮肤； 将第 2 条免缝胶带打两折，蝶形交叉 固定圆盘与透明敷料；用第 3 条免缝 胶带贴于透明敷料下缘（出院患者用67 无纺布敷料粘贴覆盖固定） ；在 记录胶带上标注操作者姓名及时间，