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1、颈痹（颈椎间盘突出症）诊疗规范颈痹（颈椎间盘突出症）诊疗规范【病名】颈痹是由于气血津液不足，或风寒湿等邪气弊阻经络，影响气血运行，导致颈部疼痛、重着酸楚、屈伸不利，上肢麻木疼痛，为主要临床表现的病症。颈椎间盘突症是因急慢损伤引起颈椎间盘向后外侧突出，继发性椎管内软组织病变刺激或压迫颈脊神经或脊髓而引起症状的疾病。【诊断标准】一、中医诊断标准及症候分型一、中医诊断标准及症候分型（一）中医诊断标准主症：颈项痛伴左/右上肢麻木疼痛。（二）中医症候分型1、 外感寒湿证主症：颈项肩背疼痛重着，肌肤如冰，恶寒挛急（项背疼痛重着，如坠重物，拘挛不适，局部皮温较低） ，屈伸不利，转侧不便，喜温喜按，静卧不减，
2、左/右上肢麻木疼痛，握物无力，舌质淡，苔薄白/白滑，脉紧或濡。2、 正虚外感证主症：颈项肩背痛，持续性酸痛，反复发作，日久不愈，得热痛减，遇寒痛甚，屈伸不利，活动受限，左/右上肢麻木疼痛，握物无力，肢体倦怠， 面色少华，舌淡苔白脉弦细。3、 肝肾阴虚证主症：颈项肩背酸痛，遇劳加重，面时潮红，口苦耳鸣，左/右上肢麻木疼痛，握物无力，腰膝酸软，心悸虚烦，少寐多梦，舌质红，苔薄黄/白，脉弦细。4、 气血亏虚证颈项肩背酸痛或隐痛，反复发作，日久不愈，头晕，忧劳则发，面色少华，唇甲色淡，发色不泽，心慌眠少，畏寒肢冷，左/右上肢麻木，握物无力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。5、 气血瘀滞证颈项肩背疼痛，痛如锥刺
3、，动辄痛甚，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚，屈伸、转侧不利，左/右上肢麻木疼痛明显，握物无力，舌质暗，有少量瘀斑，苔薄白，脉弦涩/细涩。6、 外感风寒证颈项肩背或肢体疼痛，得热痛减，遇寒痛甚，屈伸不利，活动受限，时有游走窜痛，左/右手握物无力，恶风畏寒，舌质淡，苔白，脉弦浮或弦紧。二、西医诊断标准（一） 、症状与体征1、症状 颈部不适，表现为痉挛或束带样感觉。下颈部疼痛，可放射至一侧肩部部与上肢及上胸部。前臂与手的桡侧感觉异常，如刺痛或麻木感。本病症状与缓解常间歇存在且逐渐加重。颈部活动、咳嗽、打喷嚏等均能加重疼痛，夜间疼痛往往影响睡眠。严重中央型间盘突出，可现两下肢痉挛性瘫痪及大小便失禁。2、
4、体征 颈肌痉挛，活动受限，颈部变直。头顶加压症状加重。中线旁突出间隙有压痛。若颈 56 间盘突出，颈 6 神经根分布区感觉迟钝，肱二头肌肌力减弱及腱反射减弱。若颈 67 间盘突出，则颈 7 神经分布的皮肤感觉异常或消失，肱三头肌肌力及腱反射减弱。颈间盘突出 spurling 试验阳性 合并单侧脊髓受压时，可出现同侧下肢肌张力增加，腱反射亢进。Babinski 征阳性，对侧有自下而上的感觉障碍。中央型间盘突出时以脊髓受压表现为主，两下肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧 Babinski 征阳性，大小便失禁，自上而下的感觉异常至完全消失。（二） 、辅助检查1、CT 检查 因为颈椎间盘较薄，椎间隙相对于
5、胸腹段椎间隙较窄，因此，怀疑颈椎间盘突出的患者一般不作 X 线平片检查，而直接使用 CT 或 MRI 检查，以明确诊断。大多数颈椎间盘突发在颈 56 和颈 67，在 CT 图像上表现为突出椎间盘的密比腱鞘囊或者脊髓的密度稍高，后缘向外凸的软组织影。颈椎间盘的气体也提示髓核退变。如果外伤后发生的急性椎间盘突出，CT 不能区别椎管内突出的间盘和外伤后其它的软组织，进一步检查需 MRI 帮助。2、MRI 检查 在 MRI 图像上可显示间盘变薄、梯形变，信号不均匀，裂隙点状变性，真空现象，椎间盘的外缘超出椎体的外缘。Tl 和 T2 加权像值均缩短，纤维环与髓核的间隙消失。脱出的髓核与间盘分离，上下移动
6、数厘米。【鉴别诊断】一、中医鉴别诊断一、中医鉴别诊断痹症主要与痿证相鉴别 痹症：颈项痛伴左/右上肢麻木疼痛痿证：肌肉瘦削，四肢痿软无力。二、西医鉴别诊断二、西医鉴别诊断颈椎间盘脱出症与肩周炎、胸廓出口综合症、腕管综合症、进行性脊肌萎缩症、椎管内肿瘤、强直性脊椎炎、枕颈部畸形、颈椎结核等疾病相鉴别。 （一）.肩周炎多为 50 岁前后发病 ,尤其多见于男性。鉴别要点如下：肩周炎时肩关节局部因疼痛而使活动受限 ,肩周组织有压痛、肿胀 ,咳嗽、打喷嚏不诱发加剧 ,疼痛多在肩关节 ,与颈部活动无关 ,颈神经根无压痛 ,肩关节局部激素封闭多有效。颈椎病一般不影响肩关节活动 ,激素封闭无效 ,X 线片可见颈
7、椎生理弧度消失 ,颈椎不稳。（二）.胸廓出口综合症系由于锁骨与第 1 肋骨间隙狭窄 ,引起臂丛和锁骨上动脉受压所致 ,出现第 8 颈神经、第 1 胸神经和血管功能障碍的表现。鉴别要点如下：胸廓出口综合症疼痛多呈针刺样或烧灼样 ,可出现典型的臂丛神经痛 ,疼痛多从受压点向患侧颈部、腋下、前臂内侧及手部放射。患侧手高举而不耸肩时 ,锁骨动脉受压 ,出现手部皮肤变冷、苍白 ,甚至出现典型的雷诺现象。 （三）. 腕管综合症是指由于正中神经在腕管内受压迫 ,而导致手指麻木、疼痛和雷诺现象。本病与神经根型颈椎病的鉴别要点如下：本病与掌腕过度背屈有关 ,如洗衣、揉面 ,突出症状是麻木 ,一般限于桡侧 3 个
8、手指 ,几乎所有病人在夜间发作或加剧 ,影响睡眠 ,腕管韧带加压实验( 手指压迫或叩诊锤叩打腕横韧带近侧缘 )阳性 ,腕关节背屈试验阳性 ,但颈神经根牵拉试验、压顶试验阴性 ,颈椎 X 线片无异常。神经根型颈椎病往往出现手指或上臂持续麻木 ,颈神经根牵拉试验、压顶试验阳性 ,颈椎 X 线片可见椎节不稳、颈椎生理曲线变异、椎间孔狭窄、钩椎关节增生等改变。 （四）.进行性脊肌萎缩症的病理损害以脊髓前角细胞变性为主 ,首先出现一侧手大小鱼际肌、骨间肌萎缩 ,并逐步波及到对侧手部至肩背部、颈部和躯干等肌肉 ,以后下肢肌肉也受损。本病可与颈椎病手部肌肉或上臂肌肉萎缩相混淆。鉴别要点如下：进行性脊肌萎缩受
9、累肌群常有肌束颤动,但无颈部僵硬,颈椎 X 线检查正常 ,如有下肢瘫痪应为迟缓性瘫痪 ,萎缩的肌肉出现高振幅电位及同步电位。而颈椎病出现的下肢瘫痪多为痉挛性瘫痪 ,可有病理反射；颈椎病萎缩的肌肉可出现去神经电位和多相电位。（五）.椎管内肿瘤包括髓内肿瘤和髓外肿瘤 ,后者包括硬膜内及硬膜外肿瘤。脊髓型颈椎病是髓外压迫 ,与髓外肿瘤的鉴别很重要。鉴别要点如下：髓外肿瘤一般起病缓慢 ,但进行性发展；颈椎病往往初期症状可缓解。颈椎 X 线检查 ,髓外肿瘤椎板蒂间距离加宽 ,可见哑铃性神经纤维瘤及椎间孔扩大 ,椎体后缘呈弧行压迫和硬化；如为恶性肿瘤则有骨质破坏 ,骨髓碘油造影可呈粗大梳齿或口状表现。颈椎
10、病病人则椎间孔缩小 ,椎体缘骨赘呈唇状 ,如为多发性横贯性后缘骨赘 ,则脊髓造影可呈“洗衣板”样凸凹起伏。仍难分辨者需作 CT 或 MRI 检查。（六）.强直性脊椎炎多先侵犯骶髂关节 ,上行发展至腰、胸、颈椎。颈椎受累后可引致颈痛、颈僵板 , 只要注意颈椎以外的全身表现 ,不难与颈椎病相鉴别。但若病变局限在颈椎 ,则甚易相混 ,可根据下述检查排除。多次检查无全身症状 ,血沉正常；X 线检查可见颈椎病骨桥形成且仅限于两个椎体之间 ,以 椎间盘为中心 ,该椎间隙有狭窄。强直性脊椎炎呈竹节样且病变较广泛 ,绝不会表现在两个椎体之间 , 可有小关节改变 ,椎间隙不狭窄。 （七）.颈椎结核根据颈椎表现有
11、时与颈椎病难区别 ,但根据颈椎结核特点则易鉴别。该病多有低烧、虚弱等全身性表现 ,血沉快；X 线片可见椎体破坏及椎间隙消失 ,有的同时有冷脓肿。【治疗方案治疗方案】一、中医治疗方案一、中医治疗方案（一）中药辨证治疗方案1. 外感寒湿证治则：温经散寒，祛湿通络方剂名称：薏苡仁汤方药组成：薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜用法：水煎口服2. 正虚外感证治则：祛风散寒，通络扶正方剂名称：独活寄生汤方药组成：独活、防风、秦艽、细辛、肉桂、人参、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药、杜仲、牛膝、寄生用法：水煎口服3 肝肾阴虚证治则：镇肝潜阳，滋阴通络方剂名称：镇肝熄风汤方药
12、组成：白芍、天冬、玄参、天麻、钩藤、石决明、牛膝、夜交藤、生地、龙牡、龟板、赭石、青蒿、川楝、甘草用法：水煎口服4、气血亏虚治则：益气养血，温阳通络方剂名称：归脾汤加减。方药组成：白术、茯苓、黄芪、当归、桂圆、人参、枣仁、远志、木香、桂枝、干姜、甘草用法：水煎口服5 气血瘀滞治则：活血化淤，通络止痛方剂名称：桃红饮方药组成：桃仁、红花、威灵仙、当归、川芎用法：水煎口服6 外外感感风风寒寒治则：祛风散寒，通络止痛方剂名称：防风汤方药组成 :防风、秦艽、麻黄、肉桂、当归、葛根、茯苓、生姜、大枣、甘草、羌活、白芷、灵仙、川芎用法：水煎口服（二）针灸辨证治疗方案针灸疗法针灸治疗颈椎间盘突出症，可减轻神
13、经根水肿，缓解临床症状，促进肢体功能恢复，是中医学综合治疗中一种重要的辅助疗法。1 1、外外感感寒寒湿湿治则： 温经散寒，祛湿通络主穴： 风池、完骨、夹脊穴、大椎、肩禺、曲池、手三里、内关、合谷、头维配穴：列缺、阳溪刺法：头部穴位平刺0.5 寸，躯干部直刺1.5 寸，四肢直刺 1.5 寸。平补平泻，每日或隔日一次，每次20-30 分钟， 7 次为一疗程。2 2、正正虚虚外外感感治则：祛风散寒，通络扶正主穴： 风池、夹脊穴、完骨、大椎、肩禺、曲池、手三里、内关、合谷、头维配穴：百会、气海、足三里刺法：头部穴位平刺0.5 寸，躯干部直刺1.5 寸，四肢直刺 1.5 寸。平补平泻，每日或隔日一次，每
14、次20-30 分钟， 7 次为一疗程。3 3、肝肝肾肾阴阴虚虚治则：镇肝潜阳，滋阴通络主穴： 风池、完骨、夹脊穴、大椎、肩禺、曲池、手三里、内关、合谷、头维配穴：太冲、太溪刺法：头部穴位平刺0.5 寸，躯干部直刺1.5 寸，四肢直刺 1.5 寸。平补平泻，每日或隔日一次，每次20-30 分钟， 7 次为一疗程。 4 4、气气血血亏亏虚虚治则：益气养血，温阳通络治则：镇肝潜阳，滋阴通络配穴：气海、关元、胃腧刺法：头部穴位平刺0.5 寸，躯干部直刺1.5 寸，四肢直刺 1.5 寸。平补平泻，每日或隔日一次，每次20-30 分钟， 7 次为一疗程。5 5、气气血血瘀瘀滞滞 治则：活血化淤，通络止痛主
15、穴： 风池、完骨、夹脊穴、大椎、肩禺、曲池、手三里、内关、合谷、头维配穴：膈腧、气海刺法：头部穴位平刺0.5 寸，躯干部直刺1.5 寸，四肢直刺 1.5 寸。平补平泻，每日或隔日一次，每次20-30 分钟， 7 次为一疗程。6 6、外外感感风风寒寒治则：祛风散寒，通络止痛主穴： 风池、完骨、夹脊穴、大椎、肩禺、曲池、手三里、内关、合谷、头维配穴：商阳、外关 刺法：头部穴位平刺0.5 寸，躯干部直刺1.5 寸，四肢直刺 1.5 寸。平补平泻，每日或隔日一次，每次20-30 分钟， 7 次为一疗程。（三）1、中医外治法(1)、贴法：复方南星止痛膏 本品具有散寒、除湿、活血止痛。(2)、熨法：熨风散
16、：本方适用于颈部损伤瘀血或风寒湿邪痹痛者。烫药方、热敷散：可用于各型，皆有舒筋活络、温经止痛、祛风散寒之功。（3）拔罐：适用于瘀血或风寒湿邪痹痛的患者。2、推拿疗法推拿治疗本病以解痉止痛、疏筋活血、理筋整复为原则。通过手法的施治可使局部气血通畅，突出的颈椎间盘还纳，则由椎间盘压迫产生的各种临床症状随之消失。3、中药熏蒸治疗 中药熏蒸疗法有改善局部血液循环和代谢状态的作用，以解除由于椎间盘突出而引起的一系列症状，尤以针对本病所引起的局部及肩、上肢部疼痛、麻木等有较好疗效。二、西医治疗方案二、西医治疗方案(一)药物治疗1. 剧烈的疼痛不但给患者带来难以忍受的痛苦，影响睡眠和休息，甚至可造成患者某些生理机能的紊乱，因而对这类患者在进行确定性治疗之前，也可先服用适当的镇痛药物。一般应用布洛芬、消炎痛、双氯灭痛等消炎止痛药。2.使用调节神经药物维生素 B1、小牛血清去蛋白注射液、甲钴胺。3.脱水剂甘露醇、七叶皂苷钠。可以解除脱出的间盘、神经根及周围软组织的水肿，达到消肿抗炎的目的。4. 复方骨肽注射液，适用于骨质疏松或骨含量减低
