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1、美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗的循证指南美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗的循证指南 缺血性卒中的抗栓治疗和溶栓治疗部分缺血性卒中的抗栓治疗和溶栓治疗部分 急性缺血性卒中（）：急性卒中的溶栓治疗溶栓治疗的依据基于下列认识：大多数缺血性卒中为血栓性或血栓栓塞性动脉阻塞所致。病理学研究和动脉造影检查证实，缺血性卒中存在阻塞性血凝块。在动脉造影检查没有阻塞证据的病人中，血栓性阻塞可能也是引起大量事件的原因。神经元死亡和脑梗死以时间依赖方式进展，同时取决于缺血性伤害的持续时间和严重程度。脑梗死在缺血性伤害后最初数小时内迅速进展，并且必须在这个有限的时间窗内给病人施行有效的治疗，以取得最好的转归。根据当前获
2、得的资料和早期治疗的原则，治疗建议最好基于下列分类：治疗时间（小时、小时或小时） 、溶栓药物类型组织型纤维蛋白酶原激活剂（） 、链激酶或重组尿激酶原（）和给药途径（静脉滴注或动脉内注射） 。 出现症状后小时内的静脉滴注治疗 对于符合标准的病人（标准见下文） ，指南建议，如果在出现确切症状后小时内开始治疗，则可以静脉滴注治疗，剂量为 （最大剂量为 ） ，治疗之初静脉推注总剂量的，其余剂量在分钟内输完（建议级别：级） 。这项建议对远期功能改善的价值相对较高，对降低围卒中近期颅内出血（）危险的价值相对较低。下列标准决定病人是否适合这项治疗：治疗入选标准：年龄岁，临床诊断为卒中，出现了具临床意义的神经
3、功能缺陷，从出现症状到开始治疗的时间明确分钟，基线显示无证据；治疗排除标准：症状和体征轻并且迅速改善；有表现；病史；发生卒中时有抽搐；个月内有卒中或严重颅脑损伤；周内有大手术或严重创伤；周内消化道或泌尿道出血；收缩压 ；舒张压 ；需要积极降血压治疗；血糖 或 ；蛛网膜下腔出血的症状；不能压迫部位在周时间内进行过动脉穿刺或腰穿；血小板计数万；小时内肝素治疗伴活化部分凝血激酶时间升高；临床表现提示有心梗后心包炎；妊娠期或哺乳期妇女；当前使用口服抗凝药凝血酶原时间秒，国际标准化比值（）。在使用后，必须严密监测血压，保持在 以下；避免使用抗栓药物小时。 对于病变范围广泛（超过大脑中动脉供血区域的三分之
4、一）和明显可见低密度影的病人，建议不进行溶栓治疗（建议级别：级） 。在进行溶栓治疗之前，必须进行达到技术要求的头部扫描，以排除脑出血和非缺血性诊断。基线扫描对检出脑梗死早期征象很敏感。即使在卒中进展的最初小时内，扫描也很常见早期梗死的微小或局灶性征象。这些征象有：内囊模糊，豆状核清晰度消失，皮质灰质与皮下白质的区分消失（例如岛状带消失） ，小的脑沟影消失。治疗前只用于排除，检出早期梗死征象并不是入选治疗的排除标准。只有的病人在治疗前检查时可见到广泛低密度影（大于大脑中动脉供血区域的三分之一） 。明确的大面积低密度影可能反映了不可逆性组织损伤和有症状危险的实质性增加，因此，建议这极小部分病人不要
5、使用溶栓疗法治疗。 出现症状后小时内的静脉滴注治疗 对于后小时以上但小于小时的未经选择病人，建议临床医师不要使用静脉滴注治疗（建议级别：级） 。这项建议对远期功能改善出现小幅度增加的价值相对较低，对预防急性和死亡的价值相对较高，可以使危险发生较高程度的转移。 出现症状后小时的静脉滴注链激酶治疗 对于病人，不建议使用链激酶治疗（建议级别：级） 。 的动脉内溶栓治疗 对于动脉造影检查证实大脑中动脉阻塞，而基线扫描显示无明显早期梗死表现，可以在出现症状后小时内接受治疗的病人，提议使用动脉内溶栓治疗（建议级别：级） 。 对于急性基底动脉血栓形成并且没有明显梗死证据的病人，建议采用动脉内溶栓治疗（建议级
6、别：级） 。动脉内溶栓治疗尚未获准用于卒中治疗。该治疗需要由卒中治疗专家和经过培训的神经介入治疗医师完成。该治疗只能限于临床试验和经过仔细筛选并提交了书面知情同意书的病人。 的使用有人正对使用而不是来选择溶栓治疗的病人进行研究，结果看起来很有前景。初步资料表明，特殊表现可以发现溶栓治疗特别有效的病人。包括灌注加权和弥散加权在内的新技术可以检出第小时内的缺血性损伤，并可以显示可逆和不可逆损伤的范围。另外，似乎对检出急性脑出血高度敏感。 不符合溶栓标准的病人对于不适合采用静脉滴注或动脉内注射溶栓治疗的急性脑梗死病人，临床医师可以考虑采用各种抗栓药物治疗。使用抗栓疗法来治疗的理由基于两个前提：降低卒
7、中进展和脑血栓栓塞的危险；预防静脉血栓栓塞并发症如深静脉血栓（）和肺栓塞（） 。抗栓药物的使用因存在各种类型的卒中病因而复杂，每种病因都对这些转归构成不同危险。在选择急性卒中病人的治疗方法时，要考虑这些不同的病理生理学机制。 在不符合溶栓标准的急性卒中病人中改变病人转归的抗凝治疗 对于病人，提议医师不要 使用全剂量静脉滴注、皮下注射或低分子量肝素或类肝素进行抗凝治疗（建议级别：级） 。 在不符合溶栓标准的急性卒中病人中改变病人转归的抗血小板治疗 对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中病人，建议早期进行阿司匹林治疗，剂量为 （建议级别：级） 。在卒中发作后小时内就要开始阿司匹林治疗，可以安全地联用小剂
8、量皮下注射肝素来预防。对阿司匹林过敏或有活动性胃肠道出血的病人禁用阿司匹林。 急性缺血性卒中病人预防和的抗栓治疗 对于活动受限的急性卒中病人，建议预防性使用小剂量皮下注射肝素或低分子量肝素或类肝素治疗（建议级别：级） 。小剂量肝素必须限制在进行溶栓治疗后小时内。小剂量肝素可以与阿司匹林一起安全使用。 对于有抗凝治疗禁忌证的病人，建议使用间歇充气装置或弹力袜（建议级别：） 。 病人预防 病人的肝素预防 对于急性病人，建议初期使用间歇充气装置（建议级别：级）来预防和。对于病情稳定的病人，提议早自发生出血后第天即可以开始使用小剂量皮下注射肝素治疗（建议级别：） 。早期（第天）使用小剂量肝素（ 肝素，
9、皮下注射，每天次）可以比晚期（第天或第天）肝素治疗显著降低的发生率，并且不增加再次脑出血的危险。 卒中的预防 非心源性栓子所致或卒中病人中脑缺血事件的预防：抗血小板药物或安慰剂或其他抗血小板药物 对于非心源性栓子（即动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙性或隐原性）所致卒中或的病人，建议采用抗血小板药物治疗（建议级别：级） 。下列方法都是可以接受的初始治疗：阿司匹林 ，每天次；阿司匹林 联合延释双嘧达莫 ，每天次；或氯吡格雷 ，每天次。 对于接受阿司匹林治疗并有中度或高度出血并发症危险的病人，建议使用小剂量阿司匹林即 天治疗（建议级别：） 。 对于发生了非心源性栓子所致卒中或的病人，提议使用阿司匹林加延
10、释双嘧达莫 每天次而不是阿司匹林治疗（建议级别：）或使用氯吡格雷而不是阿司匹林治疗（建议级别：） 。使用阿司匹林加延释双嘧达莫或氯吡格雷而不是阿司匹林的建议，对卒中发生率绝对下降的价值相对较高，对减少用药费用的价值相对较低。 对于对阿司匹林过敏的病人，建议使用氯吡格雷（建议级别：） 。 非心源性栓子所致脑缺血事件的预防：口服抗凝治疗 对于大多数非心源性栓子所致卒中或的病人，建议采用抗血小板治疗而不是采用口服抗凝治疗（建议级别：级） 。 对于有确切凝血酶原障碍的病人，建议口服抗凝治疗而不是抗血小板药物治疗（建议级别：级） 。 接受颈动脉内膜切除术病人的脑缺血事件预防：抗血小板药物 对于接受颈动脉
11、内膜切除术的病人，建议在手术前和之后采用阿司匹林治疗，剂量为 天（建议级别：级） 。 心源性栓子所致脑缺血事件的预防房颤是心源性栓塞的最常见原因，在所有心源性栓塞中占。其他原因有：二尖瓣狭窄、机械瓣、最近心梗、左室附壁血栓、心房黏液瘤、扩张型心肌病、感染性心内膜炎和非细菌性栓塞性心内膜炎。在所有缺血性卒中病人中，尚有的原因无法确定。推测这些隐源性卒中的大多数还是心源性原因所致，包括卵圆孔未闭、房间隔动脉瘤、主动脉弓动脉粥样硬化和二尖瓣索条。 有房颤基础病的卒中病人：抗凝在房颤病人中，口服抗凝治疗无论是对卒中的一级预防还是二级预防都很有效。已经发生过卒中的病人在以后发生心源性栓子所致栓塞的危险很
12、高。 对于最近有过一次卒中或的房颤病人，建议长期口服抗凝治疗（目标为 ；范围） （建议级别：） 。 有房颤基础病的卒中病人：抗血小板药物 对于患有心源性栓子所致卒中而有抗凝治疗禁忌证的病人，建议使用阿司匹林治疗（建议级别：） 。 心梗后病人心梗急性期后的长期卒中危险是年。心梗面积、左室功能障碍程度和年龄是影响卒中危险的独立因素。射血分数低于者卒中危险显著升高。有关建议参见心梗章节。 有主动脉粥样硬化斑块的病人主动脉粥样硬化斑块是栓塞性卒中的独立危险因素。厚度 的斑块、溃疡性斑块和活动性斑块更可能与卒中相关。 对于卒中与主动脉粥样硬化病变相关的病人，建议行抗血小板治疗，而不是不治疗（建议级别：级
13、） 。对于患有与活动性主动脉弓栓子相关的隐源性卒中病人，提议口服抗凝治疗或抗血小板药物治疗（建议级别：级） 。 卵圆孔未闭的病人大约正常人在造影剂增强超声心动图检查中可检出卵圆孔未闭。在年轻的卒中病人中，大约的病人可检出卵圆孔未闭。在年轻的隐源性卒中病人中，卵圆孔未闭的检出率可能。卵圆孔关闭是除了抗栓治疗之外长期预防卵圆孔未闭相关卒中的很好方法。 对于患有隐源性缺血性卒中的卵圆孔未闭病人，建议抗血小板药物治疗，而不是不治疗（建议级别：级） ，并提议抗血小板治疗而不是抗凝治疗（建议级别：） 。对于有证据的病人，建议采用抗凝治疗。 二尖瓣索条和脱垂 对于二尖瓣索条或脱垂并有或卒中史的病人，建议行抗
14、血小板治疗（证据级别：级） 。 其他心脏原因抗凝治疗不适用于心内肿瘤或脓毒性栓子（机械瓣以外的栓子）所致卒中的病人。口服抗凝治疗还对预防存在多种其他危险因素的病人的卒中复发有益。 脑静脉窦血栓形成 脑静脉窦血栓形成的抗凝脑静脉窦血栓形成有各种表现，可能包括头痛、局灶性神经功能障碍、抽搐、意识改变和突发或进行性视乳头水肿。根据表现可疑及该诊断，但主要根据和加权和磁共振血管造影的信号增强来诊断。当可行时，极少需要常规血管造影检查。 对于静脉窦血栓形成病人，建议临床医师在急性期使用未分级肝素（建议级别：级）或低分子量肝素（建议级别：级）治疗，而不是不抗凝治疗，即使是出血性梗死也如此。对于这些病人，建议使用维生素拮抗剂抗凝治疗个月（目标为；范围） （建议级别：） 。（
