淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表

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1、淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表工作单位：工作单位： 身份证号码：身份证号码：姓名姓名性别性别年龄年龄身份身份在职在职/退休退休/离休离休医院名称医院名称科室科室床号床号住院号住院号入院时间入院时间 外伤发生时间外伤发生时间 年年 月月 日日 时时 分分外伤发生地点：外伤发生地点： 外伤原因：外伤原因：入院方式入院方式 120 接诊接诊 自行就诊自行就诊 他院转入他院转入 其他：其他： 救治经过及现状救治经过及现状入院诊断：入院诊断：医师签字：医师签字： 年年 月月 日日 上述内容如有不实，将承担相应法律责任。上述内容如有不实，将承担相应法律

2、责任。 患者或家属签字：患者或家属签字： 与患者关系：与患者关系： 联系电话：联系电话：年年 月月 日日 医院医保办公室审核意见：医院医保办公室审核意见：调查人：调查人： 负责人：负责人： 日期：日期： （盖章）（盖章） 医保处登记：医保处登记：受理人签字（章）：受理人签字（章）： 日期：日期： 备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，医保医师在备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，医保医师在 3 日内填写此表，日内填写此表， 交医保处登记后方可网络上传住院信息。交医保处登记后方可网络上传住院信息。 说明：附说明：附 120 院前急救病历、医院门、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：院前急救病历、医院门、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：1、所在单位证明、所在单位证明 2、见证人证明、见证人证明 3、交通伤的提供交警部门证明等。、交通伤的提供交警部门证明等。