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1、腰椎管狭窄症的诊断治疗进展一、概述 随着对腰椎退变过程认识的逐步深入及新材料技术的发展，近年来腰椎管狭窄症的诊治有了较多的变化。腰椎管狭窄（lumbar spinal stenosis，LSS）症是指各种原因引起的椎管或神经根管矢状径狭窄，刺激或压迫马尾神经或神经根而引起的一系列临床症状。包括先天性和退变性，而退变性腰椎管狭窄症是临床中最常见的。按照狭窄的部位可分为主椎管、神经根管（侧隐窝）和椎间孔狭窄。与以往观念比较，当前的认识注重神经根管（包括侧隐窝）狭窄，注重由于退变性腰椎不稳定导致或合并椎管狭窄的情况。每个腰椎运动节段由一个三关节复合体构成，包括椎间盘和左右侧的关节突关节。各关节相互影
2、响，例如椎间盘退变后使关节突关节也受累，反之亦然。三关节复合体的退变分为三个时期，即功能失调期（dysfunction） 、失稳定期（instability） 、重新稳定期（stability） 。功能失调期常见于 1545 岁，特点是髓核环行或放射状裂隙伴有局限性关节突关节滑囊炎。失稳定期常见于 3570 岁，特点是间盘破裂、吸收，而关节突关节则侵蚀、关节囊松弛。这种不稳定是在生理载荷下脊柱维持椎骨之间关系的能力丧失，不稳定可为多向，包括轴向、屈伸、侧弯、旋转，可出现侧弯、滑椎和椎体侧方滑移。重新稳定期多见于60 岁以上，特点是间盘和关节突关节周围骨质增生，骨桥形成，节段僵硬,上关节突骨赘能
3、使侧隐窝狭窄，下关节突骨赘能使中央管狭窄。此三个时期是连续的，不同节段的退变可不相同。一个节段可处于功能失调期，而相邻节段已进入重新稳定期。除了腰椎不稳定外，退变性椎体滑脱和退变性腰椎侧弯也可加重腰椎管狭窄的症状。中年后腰椎退变加快，椎间盘和关节突关节软骨进行性退变，关节囊及韧带松弛。退变后关节突关节的相互制约能力降低，导致损害节段上位椎体向前滑移。滑椎的反常活动加速了椎间盘的退变，导致滑椎发展加速，但当椎间隙基本丢失，上下椎体终板相互接触（bone on bone）时，滑椎的发展也就减缓或静止下来。一般退变性滑椎向前滑移不超过椎体前后径的 30%。此时关节突变扁呈扇形，边缘骨赘形成，可出现椎
4、管狭窄的表现。LSS 可合并脊柱侧弯，可分为两类。I 型侧弯是单纯退变性的，很少合并椎体旋转，常见于下腰椎；型是在原有脊柱侧弯的基础上，退变使侧弯加重，常合并明显的旋转畸形和腰椎后凸丢失。LSS 典型临床症状是间歇跛行（neurogenic claudication） ，需要和血管源性间歇跛行及上运动神经元性间歇跛行相鉴别，也需与糖尿病性神经损害区分。腰源性间歇跛行则多表现为下肢感觉障碍，范围常局限于 L4、L5 和 S1 皮节，可有神经根损害的体征；颈和胸源性间歇跛行主要表现为下肢无力，范围较广，伴上运动神经元损害的体征。LSS 的分类方法很多，常用的为病因学和解剖学分类。近来 Hansra
5、j 等为指导临床治疗，将 LSS分为典型的和复杂的两大类。典型腰椎管狭窄指：以往无腰椎手术史；无腰椎不稳定；可合并退变性滑脱，但度；可合并退变性侧弯，但20。原则上对此类患者的治疗仅采用单纯减压。复杂腰椎管狭窄指：既往有腰椎手术史；影像学有腰椎不稳定的证据；退变性滑脱度；退变性侧弯20。原则上对此类患者的治疗需减压、融合。 二、临床表现及诊断 （一）症状与体征 腰椎管狭窄症常常是多因素作用的结果，表现也多种多样。可以表现为单纯的中央管或神经根管狭窄，也可为混合性的；可以表现为骨性组织增生退变为主，也可是椎间盘退变、黄韧带增生肥厚为主；可以是单节段的，也可为多节段的；可表现为单纯的狭窄，也可合并
6、不稳定、侧弯或/和滑椎。因而术前若不加以认识和区分，容易导致减压不充分残留症状或过度治疗导致腰椎稳定性的破坏。退变性 LSS 常见于老年人，特点是症状多体征少。评价患者功能的指标很多，北美常用的是视觉疼痛（visual analog scale，VAS）和 Oswestry 残疾评分（Oswestry Disability Index，ODI） 。近来有学者测量 50 米往返行走的时间来反映患者运动功能，LSS 患者的转弯尤其缓慢。 （二）辅助检查影像学上有多种测量方法判断中央管和神经根管狭窄，但需要注意的是不能单纯依靠这些数据。必须依然遵从“症状、体征和影像学”三结合的原则。MRI 因其显示
7、范围更广、神经结构清晰，当前是金标准。动态 X 线片（过伸过屈位）可判断节段稳定性。普通的脊髓造影已基本上被核磁脊髓造影（MRM）取代。合并脊柱畸形时，脊髓造影仍有优势，多需结合 CTM。动态 MRI 能够反映不同体位下间盘、黄韧带等结构的变化情况，对某些特殊病例有意义。腰部注射麻醉剂或造影剂对退变广泛而定位困难的病例有诊断价值，例如椎间盘造影可确诊间盘源性腰痛，神经根封闭和/或造影可明确神经损害的定位，关节突封闭可明确疼痛的部位。神经电生理检查，包括肌电图和诱发电位，也可协助定位神经损害部位。除了重视病史、体格检查及影像学检查，欧美医生在治疗腰椎疾患前比较重视患者社会心理因素的检查。术前常用
8、的心理检查评分有 MMPI（Minnesota Multiphasic Personality Inventory）或 DRAM，尤其在手术前，估计患者症状是躯体性的还是心因性的，推测治疗失败的几率。在 MMPI 评分中，如癔病（hysteria）和抑郁症（hypochondriasis）得分大于75，只有 16%的患者可获得满意的治疗（保守和手术）结果。三、治疗 （一）原则任何治疗必须根据脊柱功能的保留来制定。（二）保守治疗保守治疗包括卧床休息、服用 NSAID 类药物、硬膜外封闭、物理治疗、支具、按摩、腰背肌功能锻炼。这对大多数患者是有效的。除出现直肠膀胱功能障碍或足下垂外，一般延迟几个月
9、手术，不影响手术疗效。（三）手术治疗术者和患者都必须认识到：任何治疗方法（包括保守和手术治疗）都仅仅是缓解症状，而非治愈。术前需了解患者的期望与要求。由于 LSS 患者多为老年，生理机能下降，伴随疾病多，手术全身性并发症较多，应重视术前全身情况的评价及围手术期处理。如病例选择合理，围手术期处理恰当，老年患者的手术疗效与并发症发生率与青壮年患者相仿。一方面需避免过度治疗（overtreatment） ，另一方面也要避免过少治疗（undertreatment） 。手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组织进行充分、有效的减压。在治疗原则上，近年来提倡针对不同病因、精确定位，进行有限化的手术治疗，避免单
10、一的大范围减压。提倡彻底减压并维持腰椎的稳定性。手术方式可简单的分为单纯减压、减压和融合、减压融合加内固定。具体术式选择没有明确统一的指征，术式多种多样，很难比较文献报告的结果。是否融合，是否固定，固定范围大小仍然是争论的焦点。1、减压术：包括全椎板切除术（laminectomy）和椎板成形术（laminoplasty） 。椎板成形术中仅切除该间隙的黄韧带、上椎板的下缘和下椎板的上缘。患者多合并侧隐窝狭窄，神经根管成形术也必要。如伴椎间盘突出，则需椎间盘切除。术中 MAcNab 的神经根移动标准非常实用，即所有的腰神经根应很容易的能向内侧移动 1cm，否则应扩大减压，达到此标准。如双侧关节突切
11、除小于 50%，术前无腰椎不稳定的表现，可不行内固定术。2、融合：常用的融合手术是横突间植骨融合与椎体间融合。融合效果上，自体骨优于异体骨和其它替代物，如带孔羟基磷灰石。近来出现的骨形态蛋白（BMP）和脱钙骨基质（DBX）可促进融合。国外文献报告患者吸烟、使用毒品、伴有糖尿病时，融合成功率明显下降。椎间融合器是继椎弓根内固定后的重要进步。生理上 60%的脊柱负荷由椎间盘传导。单纯后路椎弓根内固定时，负荷完全由后方结构传递，可能导致内固定失败，如断钉和螺钉切割椎弓根移位。对伴骨质疏松的患者或需矫正维持畸形（滑椎、后凸、侧弯）的患者来说，椎间融合器尤为重要。单独使用融合器时，融合器可陷入椎体或移位
12、，故多与后路内固定联合应用。使用融合器后，后路内固定的要求下降， 聚醚醚酮椎间融合器普通病例可不用椎弓根内固定，简单的经椎板的关节突螺钉固定即可。 融合器的材料可为钛金属、聚醚醚酮（PEEK）或异体骨制品，其形状和放置方式也多种多样，常用的是ALIF、PLIF 和 TLIF。ALIF 是前路腰椎间融合器，钛金属，优点是前方入路出血少，手术时间短，无须牵拉神经根；缺点是还须后路手术，男性患者可出现性功能损害。PLIF 是后路(后外侧或后侧)腰椎间融合器，也是钛金属，优点是可在后路减压融合术时同一切口完成，缺点是多需左右侧各植入一枚，需牵拉暴露两侧神经根，术中出血较多，术后常见神经根刺激症状。TL
13、IF 是 PLIF 的改进，异体骨制品，为弧形。它避免了金属融合器的应力遮挡，只需放置一枚，单侧暴露即可。3、内固定：目前影像学上判断腰椎稳定性的标准是从创伤演变来的，不能很好的反映退变腰椎的稳定性，因而临床上多依赖患者的症状，有主观倾向，而稳定脊柱的手术指征也未明确。一般认为腰椎内固定手术可提供良好的稳定性，提高了融合率。目前椎弓根钉棒系统被广泛接收，多种国内外产品可供选择。长节段内固定常出现相邻节段退变的加速（见图）。是否需要预防性手术，上下端固定的止点如何选择，尚无定论。一般需长节段时，如邻近节段退变明显，MRI 上间盘信号明显改变，多考虑延长固定节段。北美学者认为如长节段远端固定止于
14、L5， L5S1 间隙常出现问题，应延长固定至 S1。而欧洲学者认为长节段固定至 S1 时，约 30%患者会出现 S1 内固定失败或骶髂关节炎，不应预防性延长固定。坚强内固定器械容易加速邻近节段的退变，法国学者建议使用弹性固定。 术前 X 线及 MRI 术后 8 个月，过伸屈位示 L1-2 不稳定，胸腰段后凸畸形加重合并退变性脊柱侧弯或滑椎的患者，多为老年人，这时重建冠状面和矢状面平衡并不重要。手术治疗的主要目的是减轻者症状，改善生活质量。最理想的手术选择是手术创伤最小，而术后功能改善最大。如能同时部分矫形，改善腰椎顺列，当然是锦上添花，但对大多数患者来说不必要。文献报告小于 20的侧弯和小于
15、度的滑椎无须固定融合。如需固定型侧弯多可短节段固定，而型多需多节段固定并适当矫形。矫形虽可间接地部分减轻神经压迫，但对绝大多数患者直接的神经减压更重要。有学者注意到 LSS 的症状多在腰部屈曲时减轻，在后伸时加重。针对简单的 LSS，尝试手术撑开棘突间隙，避免腰椎后伸，疗效满意。15%的手术治疗效果欠佳，可出现腰部手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS） 。出现 FBSS 时，需认真研究，寻找原因，可行 MRI和/或脊髓造影。必要时可再手术探查融合，也可行神经根或关节突封闭。如封闭有效，可行选择性腰椎背根神经损毁。也有作者尝试硬膜外镜下硬膜松解或内窥
16、镜下激光椎间孔成形术。为预防腰椎术后瘢痕粘连，以往常用的方法是放置明胶海绵、游离脂肪片，现在有纤维蛋白胶。目前市场上的此类产品确可减少瘢痕的形成，但其临床意义尚不能肯定。LSS 的手术治疗方法层出不穷，在严格掌握手术适应证的前提下均取得了一定的或令人鼓舞的治疗效果。对一种治疗方法的确切评价，应对评价标准采取严谨、客观和科学的态度，又能以长期随访结果为依据。国内骨科界应开展多中心协作的前瞻性研究，制定统一明确的 LSS 诊断标准和治疗方案。参考文献 1. Szpalski M, Gunzburg R, Mlot C, Aebi M. The aging of the population: a growing concern for spine care in the twenty-first century. Eur Spine J. 2003 Oct;12 Suppl 2:S81-3.2. Wetzel FT, McCracken L, Robbins RA, et al. Temporal stability of
