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1、神经系统疾病与营养支持本部分由肠外肠内营养学分会和神经疾病学分会联合制定背景神经疾病的营养障碍问题很普遍，意识障碍、精神障碍、神经源性呕吐、神经源性球麻痹、神经源性呼吸衰竭、以及严重并发症的患者均可影响营养代谢功能。可能有营养风险(Nutrition Risk)，也可能引起营养不良，从而加重原发疾病，增加并发症，影响结局(outcome)。因此，针对神经疾病患者的治疗应包括改善营养代谢状态，合理实施营养支持。证据脑卒中2005 年 FOOD（Feed Or Ordinary Diet）临床研究为急性脑卒中伴吞咽困难患者肠内营养提供了有力的证据。这是多中心、随机对照研究1，2。整个研究分阶段进行
2、。2003 年 FOOD 试验第一阶段研究结果发布。纳入急性脑卒中患者3012 人，追踪 2955 人（98%） 。入院时收集患者营养状况和其他临床结局预测指标，6 个月后对其生存和神经功能状态（改良 Rankin 评分，MRS）进行评估。结果脑卒中后营养正常者占 74%（2194 人） ，其中 445 人（20%）死亡；营养不良患者占 9%（275 人） ，其中 102 人（37%）死亡，死亡率的比值比（odds ratio，OR）为 2.32，95%可信区间（confidence interval，CI）为1.783.02；调整年龄、既往卒中后功能状态、以及本次卒中严重程度后，虽然数据稍有
3、变化，但 OR 仍为 1.82，95% CI 为 1.34 2.47。提示脑卒中患者合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素。此外，营养不良患者在住院期间更易并发肺炎或其它部位的感染，以及胃肠道出血。基于上述结论，又进行了第二阶段，即评价不同营养支持策略的随机对照研究。2005 年 FOOD 临床研究第二阶段研究结果发布。该研究自 1996 年开始，至2003 年结束，历时 7 年。纳入 15 个中心、83 家医院的 859 名患者。该研究包括两个部分：脑卒中伴吞咽障碍患者早期（7 天内）肠内喂养与延迟（7 天后）肠内喂养（给予必要的肠外碳水化合物）随机对照研究，研究纳入 15 个中心、83
4、家医院的 859 名患者，6 个月后早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少 5.8%，95% CI 为-0.8 12.5，P=0.09；死亡和不良结局（改良 Rankin 评分为 3-5 分)的绝对死亡危险减少 1.2%，95% CI 为-4.2 6.6，P=0.7。脑卒中伴吞咽障碍患者经皮内窥镜胃造口（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy，PEG）途径喂养与鼻胃管（Naso-Gastric tube，NGT）途径喂养的随机对照研究，研究纳入 11 个中心、47 家医院的 321名患者，6 个月后发现 PEG 途径喂养的 117 例患者绝对死亡危险
5、比鼻胃管喂养的 115 例患者增加了 1.0%，95% CI 为-10.0 11.9，P=0.9；死亡或不良结局（改良 Rankin 评分为 3-5 分)的绝对死亡危险增加 7.8%，95% CI 为 0.0 15.5，P = 0.05。第二阶段研究结果提示：脑卒中伴吞咽障碍患者进行早期肠内营养可能减少病死率，但因不良预后患者比例增加而消费金额增加；早期PEG 喂养策略未得到支持，因其可能增加结局不良危险。因此，该研究所提供的证据是脑卒中伴吞咽障碍患者尽早（7 天内）给予肠内喂养，如果肠内喂养需要持续 23 周则最好选择鼻胃管途径，除非具有很强的 PEG 指征。以前的资料有不同的意见，可与 2
6、005 年 FOOD 临床研究结果比较。1999 年发表的脑卒中伴吞咽困难患者（急性或亚急性，3 个月之内）肠内营养支持Cochrane 系统评价 3，比较了 PEG 与 NGT 两种喂养途径。其中 1 个 RCT 研究纳入 49 位患者，结果提示 PEG 途径喂养（发病 14 天内）可降低病死率，OR为 0.28，95%CI 为 0.090.84。另 1 个 RCT 研究纳入 30 位患者，结果提示PEG 途径喂养可改善营养状况，如体重（Weighted Men Difference, WMD + 4.1 kg, 95% CI 为 -4.3 +12.5） 、中臂围（WMD +2.2 cm，9
7、5% CI 为 -0.5 +4.9）和血清白蛋白（WMD + 7.0 g/l， 95% CI 为 +4.9 +9.1）5。该系统评价纳入的研究之间存在异质性，且研究样本量均较小，因此，FOOD研究的证据强度显然较高。外伤性脑损伤2005 年一份 Cochrane 系统分析为外伤性脑损伤什么时间开始营养支持和通过什么途径给予营养支持提供了证据6。两个问题均以结局，如死亡、残疾（disability）和并发症作为临床终点判定。首先是外伤性脑损伤早期（7 天内）营养支持还是延迟（7 天后）营养支持的分析，结果 7 个随机对照研究的284 名患者早期营养支持的死亡相对危险（relative risk，
8、RR）为0.67，95%CI 为 0.41 1.07；其中 3 个随机对照研究早期营养支持的死亡和残疾 RR 为 0.75，95% CI 为 0.50 1.11。从而提示早期营养支持可提高外伤性脑损伤患者生存率，降低残疾率。另一是外伤性脑损伤肠外营养还是肠内营养支持的分析，结果 5 个随机对照研究的 207 名患者肠外营养支持的死亡 RR为 0.66，95%CI 为 0.41 1.07；2 个随机对照研究肠外营养支持死亡和残疾的 RR 为 0.69，95%Cl 为 0.40 1.19。从而提示，早期肠外营养支持有提高外伤性脑损伤患者生存率，降低残疾率的趋势。痴呆 痴呆患者存在营养摄入不足（食欲
9、减退、经口摄入不足或根本不会进食）和能量消耗增加（难以控制的活动）两方面的问题。特别是晚期痴呆患者常常因吞咽困难而需要肠内营养支持。2003 年一项 Alzheimer 病患者营养状况的前瞻性研究，纳入患者 479 例，应用微型营养评估（Mini Nutritional Assessment，MNA)量表评估患者的营养状况，并根据评估结果分为 3 组，第 1组包括 22 例营养不良患者（MNA=17） ，第 2 组包括 166 例营养不良危险患者(17MNA24)，第 3 组包括 291 例营养正常患者(MNA=24)。评估的同时记录神经精神量表（NPI）评分、Zarit 照料者负担问卷评分和
10、 MMSE 评分。进一步分析显示：营养不良患者伴随低 MMSE 评分（P0.001） 、高 NPI 评分（P0.001）和照料者高应激评分（P0.001） ，营养不良危险亦与 NPI 评分和 Zarit 照料者负担评分相关（P0.001） 。结论是营养不良的发生与痴呆严重程度相关17。2004 年一项痴呆患者营养状况的前瞻性研究，纳入痴呆患者231 例，观察患者体重指数（BMI, kg/m2）和 7 年死亡率。结果发现 108 例BMI23（52%） ，这些患者与 7 年死亡风险增加有关（OR 为 3，95% CI 为 1.3 6.7）18。2006 年一项 AD 患者营养状况的断面研究，纳入
11、痴呆患者 77 例，结果发现不同程度痴呆患者体重指数、上臂脂肪及瘦体组织的差异均具有统计学意义(分别为 P=0.001，P=0.000，P=0.000)。结论是 AD 早期患者的营养状况便已受到影响19。上述 3 项研究提供了痴呆患者存在营养不良或营养不良危险，并须给予营养支持的证据。1990 年至 2000 年 4 项研究中 3 项提供了痴呆患者需加强肠内营养支持证据。1990 年一项非随机对照研究，纳入 52 例痴呆患者，分为管饲喂养组和口服饮食组。1 年后管饲喂养组体重增加（48%）明显高于对照组（17%） ，两组比较具有统计学意义（P0.017。另两项队列研究并未得出相似结果，2000
12、 年的前瞻性队列研究，纳入 150 例痴呆患者，经 PEG 途径肠内喂养，1 年后患者体重和营养状况均无明显变化8；2001 年的前瞻性多中心队列研究，纳入 122例痴呆患者，分别经 PEG 与 NGT 两种途径肠内营养，6 个月后 PEG 组患者生存率增加， （HR 为 0.41，95% CI 为 0.22 0.76，P=0.01） ，但营养状况改善无明显差异9。2000 年一项针对严重认知功能障碍肠内营养支持队列研究结果提示，与非管饲喂养相比，管饲喂养一年患者死亡风险降低（RR 为0.71，95%CI 为 0.59 0.86） ，提示管饲喂养可延长患者生存时间10。2002 年有 2 项研
13、究提供痴呆患者需加强经口营养支持的证据。一项为随机、双盲、安慰剂对照研究。纳入 42 例在老年疗养所生活的痴呆患者。研究组经口补充含多种营养素液体，对照组经口补充安慰剂。3 个月后研究组患者体重比对照组增加 2.2 kg（P=0.03）11。另一项为非随机对照研究，纳入 38 例痴呆患者，分为经口补充液体营养组和经口补充安慰剂组。6 个月经口补充液体营养组患者体重增加 3.4 kg，而对照组无明显变化（P=0.001） 12。两项研究均证实经口补充营养可增加痴呆患者体重。肠内喂养途径选择（NGT 与 PEG）1992 年至 2001 年 3 项关于脑卒中、痴呆、帕金森氏病、抑郁症和癫痫等神经疾
14、病伴有严重神经性吞咽困难患者的长期肠内营养支持研究中，均为RCT，1992 年 Baeten C 等的研究纳入 90 例吞咽困难患者，分为 PEG 喂养组和NGT 喂养组，比较两种方式的操作成功率及护理方便性。结果发现 PEG 组治疗失败率低，46 例患者中 8 例因各种原因中断喂养，PEG 组无一例发生，护理人员更易操作13。1992 年 Park RH 等的研究纳入 40 例严重神经性吞咽困难患者，分别给予 PEG 和 NGT 喂养，结果在喂养期间 PEG 组完成处方量 93%，NGT组 55%，两组比较具有统计学意义（p 0.001；PEG 组体重增加 1.4 kg，NGT 组 0.6
15、kg，两组比较差异显著（p0.05，结论是需要长期肠内营养支持的患者 PEG 途径是更好的选择14。2001 年的前瞻性非随机对照研究，纳入 122 例非急性的严重神经性吞咽困难患者，分别给予 NGT 和 PEG 肠内喂养，6 个月后 PEG 组生存率高（HR 为 0.41，95%CI 为 0.220.76; P=0.01） ，拔管率低（HR 为 0.17; 95% CI 为 0.050.58） ，误吸发生率低（HR 为 0.48; 95% CI 0.260.89） ，结论是需长期肠内营养的非急性期患者，选择 PEG 喂养可改善患者生存率、减少误吸发生率和提高耐受性15。上述三项研究的共同结论
16、是长期肠内营养支持选择 PEG 途径优于 NGT，前者能保持营养物质摄入充足，维持患者良好营养状况，且操作失败率低；后者置管率高。1996 年 1 项急性脑卒中伴吞咽困难患者肠内营养支持研究，为前瞻性随机对照研究，纳入 30 例急性脑卒中伴有吞咽困难患者，早期（发病 14 天内）给予NGT 或 PEG 喂养，6 周后 PEG 组死亡率 12，NGT 组 57，两组比较差异显著（p0.05） ；PEG 组成功率 100%，NGT 组 79%。结论是急性脑卒中伴有吞咽困难患者应予早期 PEG 喂养16。推荐意见 脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐 7 天内开始肠内营养（A） ，推荐鼻胃管喂养（A） 。外伤性脑损伤患者推荐早期（7 天内）肠外营养支持（A） 。鼻胃管喂养还是 PEG 喂养为好尚缺乏证据。痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（C） 。痴呆晚期患者推荐管饲喂养（B） 。任何原因引起的神经性吞咽困难患者（包括
