腰椎间盘突出症椎间盘镜与开放手术治疗的比较

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1、腰椎间盘突出症椎间盘镜与开放手术治疗的比较腰椎间盘突出症椎间盘镜与开放手术治疗的比较陈振中 崔鹏 李华 赵军华 王敏 湖北荆州市第三人民医院骨科 434001摘要摘要 目的目的 探讨腰椎间盘突出症 MED 与开放手术治疗的疗效 方法方法 133 例腰突症按手术方式分两组，从手术操作（切口长度，手术时间，失血量） ，术后疗效（症状改善，下床时间，住院时间，并发症）比较。结果结果 MED 组在手术操作上较开放组有显著差异性，术后疗效两者无显著差异。结论结论 MED 治疗腰椎间盘突出症操作简便，创伤小，恢复快，安全性高，是目前理想的治疗手段。其与手术适应证和手术技巧有很大关系。但开放手术仍是一种重要

2、的治疗方法。关键词关键词 后路椎间盘镜（MED） 开放手术 腰椎间盘突出 疗效 腰椎间盘突出（以下简称 LDH）是骨科一种常见病，传统手术治疗为开放手术，以后出现经皮 穿刺抽吸椎间盘髄核等，到近年流行微创椎间盘镜。我院于 2001 年引进枢法模第三代后路椎间盘镜 手术系统 METRX(MED -,以下均简称 MED)治疗 LDH。笔者将 2002 年 1 月至 2005 年 1 月间 65 例 MED 和 68 例开放手术进行回顾分析，比较两种治疗方法的优缺点，期评价 MED 的临床价值。 现报告如下。1 临床资料 1.1.1 一般资料 全组 133 例。MED 组 65 例：男 27 例，女

3、 38 例。年龄：21-65 y，平均 46 y.病 史最短 6 月，最长 3 年，平均 1 年 8 月；开放手术组 68 例：男 31 例，女 37 例；年龄：42-71 y，平均 58y.病史最短 6 月，最长 15 年，平均 4 年 8 月。全组 133 例既往史都有不同形式的治疗： 卧床休息或和药物；正规牵引配合药物；骶管封闭等。1.1.2 临床体征 MED 组 腰痛伴下肢痛 43 例；单纯下肢痛 21 例，单纯腰痛 1 例。直腿抬高试 验阳性 63 例；阴性 2 例。15 例伴单侧下肢跛行。影像学检查 ：术前均行腰椎正侧位+腰椎间盘 CT；35 例还行腰髓 MR 检查。突出间隙：L3

4、/4 9 例，L4/5 30 例，L5/S1 26 例。位置：后外侧 48 例，极外侧 2 例，中央型 15 例。开放手术组腰痛伴下肢痛 55 例；单纯下肢痛 8 例，单纯腰痛 5 例。直腿抬高试验阳性 57 例；阴性 11 例。35 例伴单侧下肢跛行。术前均行腰椎正侧位+腰椎间盘 CT；57 例还行腰髓 MR 检查。突出间隙：L3/4 11 例，L4/5 36 例，L5/S1 21 例。位置：后外侧 33 例，极外侧 9 例，中央型 6 例，游离型 20 例。 1.1.3 病例选择标准 MED 组：影像学检查为 LDH。神经根节段定位症状明确，如麻木， 腱反射减退或消失，肌力情况等情况与神经

5、支配区域一致。直腿抬高试验阳性。 （4）腰痛伴一 侧或双侧下肢疼痛麻木保守治疗 6 月以上无效。 （5）无发育、退行、和其他原因导致椎管狭窄者。 其中、是必备条件；，、(5)是重要条件。手术组 则同 、。 1.2 手术方法 MED 组：在 C-臂机透视下导针定位插入患侧椎间隙后正中线旁 0.81.0cm 处，作 1.52.0cm 切口，依次插入扩张套管，序贯性推开椎盘肌，显露椎板，连接调整显示系统及摄 像系统并固定。清除遮挡视野的上位椎板及椎板间隙的黄韧带等软组织。暴露出硬膜囊后，探查 硬膜囊间隙。确认神经根并将之牵向内侧，并在神经根“肩”或“腋”下找到突出椎间盘组织以 专用髓核钳彻底摘除病变

6、组织，继续探查神经根通道，如有狭窄则予扩大骨性通道完全解除压迫。 确认髓腔，神经根通道通畅，视野无出血1。第二天开始练习直腿抬高，六周后解除腰围下地行走。 开放手术组治疗术式包括开窗、全椎板和半椎板减压。常规切口 58cm。本组开窗 15 例；半椎板43 例；7 例全椎板；术后常规摆引流,卧床 8 周再下地。手术操作比较见表 1项目分组手术时间 (min)切口长度 (cm)失血量 (ml)MED 组5515 2.013010 开放手术组453062 8020 表 1 P0.05 P0.05 2 治疗结果治疗结果 65 例 MED 组术后切口均一期愈合，疗效按 macnab 标准改良2可分优、良

7、、可、差。优 55 例 （直腿抬高70，临床症状消失，下肢感觉运动正常） ；良 7 例（直腿抬高较术前增加 30但小 于 70，临床症状消失，偶有腰腿痛，但不影响工作生活。 ） ；可 2 例（直腿抬高较术前增加 15 但小于 70，腰腿痛减轻，偶需服止痛药，神经功能部分恢复。影响部分工作生活。 ） ；差 1 例 （症状术前后无变化，甚至加重，必须服用止痛药，神经功能无恢复。影响工作生活。 ）优良率 96.9。本组无一例感染及腰肌血肿.。1 例硬膜撕裂伴脑脊液漏,予俯卧伤口盐袋加压后自愈。开 放手术组：优 59 例优；良 7 例；可 1 例；差 1 例。优良率 97.1。本组无一例感染。疗效比较

8、见 表 2项目分组症状改善 (例)下床时间 (d)住院时间 (d)近期并发症MED 组62/6531 8.71.31/65开放手术组66/688317.56.50/68表 2 P 0.05 P0.053 讨论讨论治疗腰突症的传统手术方式有开窗，半椎板及全椎板减压等多种术式，对于多节段腰突症通常 按椎管狭窄予全椎板减压3。它们对椎板结构力学稳定性均有或多或少的破坏，尤其全椎板术后致腰 椎不稳发生率明显增高4。镇万新等报道其术后 10 年腰椎不稳发生率 高达 22.65。理想的术式是既彻底解除压迫又最大限度保持腰椎的力学稳定性。近年来国内外开展 起来的 MED 行髓核摘除及神经根管扩大术这一微创治

9、疗技术完全达到这一要求6。通过表 1,2 的 PP 均0.05 说明 MED 疗效较传统手术有操作简便，创伤小，恢复快的优点。易为病人接受 。MED 组出现一例并发症而开放手术组没有说明我们操作还不熟练，并非 MED 系统自身所致。实 践中我们体会到 MED 的优越性必需注意： 31 严格把握手术适应症 张朝跃等认为 70的传统手术患者适合 MED 术式,包括突出、脱 出、游离、中央型伴马尾神经损伤、及合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄等7。结合现在医疗环境， 我们坚持前文已述病例选择标准。对有双下肢临床表现者；有严重脊柱退行病变或椎管狭窄者；脊 柱不稳者；老年性反复发作的 LDH 及曾经 LDH

10、 手术复发者；均列为禁忌症。 32 熟练谨慎操作 MED 手术操作者存在“学习曲线”现象8。对多节段更应熟悉解剖，准确 定位，小心操作。实践中我们坚持在 C臂机下定位，严格按”张朝跃三角” 9入路进入椎管，以神经 根为中心处理椎管疾病，不见神经根不切椎间盘。本组无一例神经根受损。 3.3 意外情况的处理与预防 3.3.1 出血 一般来说对于椎板渗血或椎管内静脉出血应在看清视野的情况下，双极电凝止血或 明胶海绵压迫止血即可。仍无效,应果断中转开放手术，切忌盲目操作。 3.3.2 神经根或硬膜损伤 本组 65 例出现 1 例硬膜撕裂是由于摘除髓核时由于椎间盘已钙化与 硬膜粘连造成撕裂。引起神经根或

11、硬膜损伤的常见原因：a）咬除黄韧带时末能辨清黄韧带与硬膜， 误咬；b）吸引器吸力过大，形成局部高张力；c）椎间盘钙化与硬膜粘连造成摘除时易撕裂硬膜；d) 椎间盘在腋下巨大膨出造成神经根张力呈临界满负荷状态，一旦再牵拉即造成不可逆牵拉伤；我们认为处理上述意外不外乎 a）正确的程序操作；b）使用吸引器时应放开侧孔，不长时间吸引一个部 位。c)对于较大椎间盘在确认神经根的情况下可逐步蚕食之而不必强行牵拉神经根或硬膜。 3.3.3 中转手术 虽本组 65 例均为 MED 成功者，但实践中我们还是有多例 MED 中转。对于出 血难以控制，操作困难或已出现并发症需处理者。均果断中转，勿优柔寡断以免造成更大

12、损伤或遗 漏并发症。这也说明开放手术是对 MED 的一种重要补充，只有在熟练开放手术的基础上才能开展 MED。 3.4 影响 MED 治疗两节段 LDH 手术疗效的因素很多，包括生理和心理原因。尤其在当前医疗 的环境，病例选择的恰当与否是关键，因此对于 MED 一定要严把适应征。当然，清楚解剖,娴熟操 作，才能保证手术顺利完成。但是仍有部分病例效果不明显，究其原因可能与术中在摘除椎间盘髓 核后对神经根管狭窄减压不彻底有关，这提示我们术中操作一定要仔细，周全。 参考文献 张朝跃主编. 椎间盘镜髓核摘除术M 湖南 湖南科技出版社,2002,9099. Gordon F, Bruce I, B Se

13、le Musa,et al. A 10-year follow-up of the outcome of the lumbar microdiscetomyJ.Spine,1998,23:11681171.Edmund F. Endoscopically assisted open removal of laterally herniated lumbar discsJ.Surg neurol,1997,48(4):30-34DeAntoni DJ, Claro ML,Poehling GG. Translaminar lumbar epidural endoscopy： technique

14、and clinical resultsJ.J south orthop Assoc,1998,7(1):612. 镇万新,王育才,马乐群等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘J.中华骨科杂志,1999,19(8):460- 462Fontanella A. Endoscopic microsurgery in herniatel discsJ.Neurol research,1999,21(1):31-38 张朝跃,彭耀庆,吴松，等。脊柱内窥镜治疗腰椎间盘突出症的手术适应症与术式选择探讨J. 中国医师杂志.2002,4(1):14-16Sung Woo Roh,Daniel H,Albertto C ,et al. Endoscopic foraminotomy using MED system in cadaveric specimensJ.Spine,2000,25:260264 张朝跃,詹瑞森,彭耀庆,等.显微内窥镜椎间盘突出症镜下手术标准的探讨J.中国内镜杂志, 2001,7(6):2325作者简介：陈振中（1973） ，主治医师，医学学士，研究方向：创伤骨科，脊柱外科。