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1、肝硬化顽固性腹水的治疗现状肝硬化顽固性腹水的治疗现状 2008-11-24 肝硬化顽固性腹水是肝硬化严重失代偿肝功能明显障碍的标志，按照国际腹水协会定义，顽固性腹水为药物治疗后腹水消退不满意和(或)经排放腹水治疗后不能防止腹水的早期复发。其发生机制多认为与肝脏灭活作用减弱、有效循环血量显著减少、肾灌注不足、抗利尿激素(ADH)和雌激素增多、血管舒张素激肽系统和前列腺素及心钠素减少等体液性物质的生成和灭活异常有关。由于肝硬化顽固性腹水患者常常腹水量大，症状明显常伴有稀释性低钠血症，肾功能不全，对多种利尿剂不敏感，因此，给临床治疗上带来诸多困难。近年来，随着对肝硬化腹水研究的不断深入，对顽固性腹水
2、的治疗提出许多新的方法和途径，现就其治疗现状综述如下。1 限钠与限水限钠与限水 关于限钠，Sherlock 等1认为肝硬化腹水患者尿钠排泄0.75 g(1 g 钠相当于 2.5 g 氯化钠)，就会形成腹水，因此钠摄入必须严格控制在 22 mmol/d 之内。而 Runyon2则认为，在无发热、无腹泻的患者肾外排钠1，24 h 肾脏排出钠就可以78 mmol/d，因此钠盐限制在 88 mmol/d(相当于 2 g 钠和 5 g 氯化钠)比较合适，认为钠盐限制更严些，有利于腹水排出，但顺应性很差。国内也有研究认为，过严限钠可使尿钠排出减少，利尿剂作用减弱，腹水消退时间延长3。目前多主张限钠的标准以
3、摄入钠与尿排出钠平衡为宜。肝硬化患者常伴有水潴留，即肾脏对自由水的清除障碍，亦称水失耐受。顽固性腹水患者 ADH 增加，肾小球滤过率(GFR)下降，钠水重吸收大大增加，当血钠1 则用速尿 800 mg/d120 mg/d，可以降低血管紧张素水平，防止肾功能损害5。临床应用应根据具体病情采用不同的给药方法，如逐步加量法、交替加位法、快慢兼替法、尤其间歇给药法近年来更常用，即 6 d 停 3 d，或用 9 d 停 6 d，或用 6 d 停 6 d，等周而复始。应用利尿剂应注意，剂量不易过大，利尿速度不宜过快。临床上常联合用药，其方法为：保钾与排钾联合；安体舒通噻嗪类；安体舒通噻嗪类速尿；排钠剂与排
4、水剂联合；安体舒通双氢克尿噻糖皮质激素；安体舒通甘露醇等6。2.2 黄体酮 泸兵报道7用黄体酮治疗肝硬化腹水 4 例疗效显著。方法：黄体酮40 mg 肌肉注射，1 次/d，连用 10 d 为 1 个疗程，4 例患者用药 10 d 后腹水均消失。其机制可能是，因黄体酮的代谢能竞争地对抗醛固酮，从而提高 Na+和 Cl-排泄并促使利尿有关。2.3 多巴胺、速尿联合腹腔内注射 李建祖报道8用多巴胺、速尿联合腹腔内注射治疗顽固性肝硬化腹水 26 例，总有效率达到 96.15%。方法：在正规内科正规治疗基础上，应用多巴胺 20 mg40 mg、速尿 40 mg120 mg 联合腹腔内注射，注射剂量宜从小
5、剂量开始，然后根据尿量和腹水变化情况及全身情况增加多巴胺、速尿剂量，隔日或隔2 日腹腔注射 1 次至腹水消失。多巴胺、速尿腹腔内注射主要直接作用于腹腔脏器，使腹水消退明显加快。2.4 托拉噻米与布美他尼 是一种新型袢利尿剂，其生物利用度高，与速尿相比，其半衰期(T1/T2)长，作用缓而久，这些特点对血容量剧减敏感的患者尤为适用。其用法为：托拉噻米口服 2.5 mg/d5 mg/d，静脉注射 5 mg/次10 mg/次;布美他尼 1 mg/d4 mg/d，最大剂量不超过 8 mg，肌肉与静脉注射。3 改善肝肾血液循环改善肝肾血液循环3.1 酚妥拉明 陈兴国9用酚妥拉明治疗难治性肝硬化 63 例，
6、经第 1 个疗程腹水消失 25 例，第 2 个疗程结束后又有 33 例腹水消失。方法：酚妥拉明 20 mg 加入 10葡萄糖溶液 250 ml，20 滴/min40 滴/min 静脉滴注，1 次/d，7 d 为 1 个疗程，同时给双氢克尿噻对 1 个疗程腹水未消失者继续 2 个疗程治疗。大量实践证明肝硬化腹水时钠水潴留、动脉压下降、肾血流减少刺激容量及压力感受器，从而致儿茶酚胺类物质增加，致使门脉压力增高，腹水加重。酚妥拉明为 受体阻滞剂，能阻断肝内各段血管床，从而降低门脉压力，又有促进肾小球灌注率，使利尿剂充分发挥作用。3.2 多巴胺 黄熙源等10用多巴胺治疗肝硬化腹水 14 例，均收到良好
7、效果。用法：6%低分子右旋糖苷 100 ml+5%葡萄糖注射液 200 ml+多巴胺 40 mg 静脉滴注，1次/d，并加用双氢克尿噻 25 mg，2 次/d，安体舒通 80 mg120 mg，3 次/d。经此治疗尿量逐渐增加，腹水逐渐消退，有 10 例完全消失，余 3 例仅有少量腹水。其治疗作用是通过扩容增加有效循环血量及肾血流量，使滤过率增加，促进利尿。3.3 巯甲丙脯酸(CPT) 张海水11用 CPT 治疗肝硬化腹水 112 例，男 20 例，女32 例，总有效率 98.2%。腹水消失最短 1 d，最长 14 d，平均 7.2 d。方法：CPT 25 mg，3 次/d，口服，连用 1 周
8、3 周，同时注意基础治疗，限制钠摄入、利尿、提高血浆胶体渗透压。CPT 的作用机制可能是：抑制血管紧张素 转换为血管紧张素(AT)。AT浓度降低对周围血管作用减弱，周围血管阻力下降，血管扩张，增加有效循环血量，肝肾微循环的改变，且使醛固酮分泌减少，肾脏排钠增加，达到利尿剂消除腹水作用，同时 AT减少对肾上皮质球状带的刺激减弱，醛固酮分泌减少，钠水潴留减少有利于腹水消失。应用 CPT 以后能使血浆中心钠素升高，心钠素具有强大的利尿作用，对消除腹水也有促进作用。转贴于 中国论文下载中心 http:/4 提高胶体渗透压提高胶体渗透压近年很多研究表明，放腹水并静脉输注白蛋白，是一种较好的张力性腹水治疗
9、方法，排放 腹水后对血流动力学、肾功能、血浆容量、血清钠及自由水清除率无重大影响。方法：每次放腹水 4 L6 L，1 次/d，直至腹水消失或 1 次完成，同时以人血白蛋白 10 g1 L 腹水比例输注白蛋白，并限制钠盐和小剂量利尿剂巩固，腹水清除率达 95%6以上。5 自身腹水浓缩自身腹水浓缩静脉回输术(SACR)其方法比较多，见于 2 h3 h 内放出腹水 5 000 ml10 000 ml，在严格无菌条件下，经超滤或透析浓缩至 500 ml1 000 ml 回输。此方法不仅能使腹水消退，又利用了自身白蛋白。本疗法对消退腹水近期疗效比较好，但远期疗效并不理想，应用时应严格掌握适应证，对有感染
10、、心力衰竭、近期上消化道出血、严重凝血功能障碍及感染性腹水均不宜行本法治疗4。6 导泄导泄吴秀芳等报道5 用 20%的甘露醇 125 ml，2 次/d，口服，治疗 15 例顽固性肝硬化腹水，疗程 3 d5 d，治疗后尿量500 ml/d，腹围缩小 3 cm 以上，有效 14 例。其机制是，甘露醇口服，可使肠道处于高渗状态，减少水分的吸收，增加胃肠道水分排出，从而起到间接消除腹水的作用。7 中西医结合治疗中西医结合治疗黄柏寿报道12中西医结合治疗顽固性腹水 12 例，经 2 个疗程5 个疗程治疗后，12 例患者经 B 超检测，腹水均显示少量或微量，全部有效。方法：所有患者在常规治疗基础上采用：逐
11、瘀利水汤加减(由鳖甲、当归、白芍、茵陈、茯苓、大腹皮、车前子、木通、香附、陈皮、黄芪、山药、白术等组成)。同时采用“车轮法”，即第 1 天放腹水 2 000 ml3 000 ml，紧接着用氨茶碱 0.25 加入 10%葡萄糖注射液 500 ml 中静脉滴注，第 2 天用白蛋白 10 g 静脉滴注，第 3 天，用 10%葡萄糖 200 ml+多巴胺 20 mg+速尿 60 mg80 mg 静脉滴注，第 4 天，用 10%葡萄糖注射液 500 ml+复方丹参注射液 16 ml 静脉滴注。每周治疗 4 d 停 3 d，1 周为 1 个疗程，直至患者腹水消失。8 手术治疗手术治疗对于顽固性肝硬化腹水患者在限钠、利尿及腹水回输等积极治疗 8 周12 周后仍无效者，对于无感染、肝昏迷、消化道出血及凝血机制异常等禁忌者，可考虑行腹腔颈静脉分流术、门静脉分流术、导管分流术、腹水内外引流术等6。总之，由于顽固性腹水系肝硬化晚期表现，目前方法尽管不少，但其治疗效果主要取决于肝储备和并发症发生的快慢。故必须注重合理用药，采取综合措施，尽量减少各种并发症和治疗后不良反应的发生，才能取得较好疗效。
