甲亢的检查和鉴别诊断

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1、 甲亢的检查和鉴别诊断什么叫甲亢症？ 甲亢也就是甲状腺功能亢进症，它是一种临床上十分常见的内分泌疾病。是指由各种原因 导致甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多或因甲状腺激素（T3、T4）在血液中水平增高所 导致的机体神经系统、循环系统、消化系统心血管系统等多系统的一系列高代谢症候群以及高兴奋症状和眼部 症状。临床上甲亢患者主要表现为：心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、体重下降、疲乏无力及 情绪易激动、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺肿或肿大、女性可有月经失调甚至 闭经，男性可有阳痿或乳房发育等。甲状腺肿大呈对称性，也有的患者是非对称性肿大，甲状腺肿或肿大会随 着吞

2、咽上下移动，也有一部分甲亢患者有甲状腺结节。甲亢时引起的眼部改变，一类是良性突眼，患者眼球突 出，眼睛凝视或呈现惊恐眼神；另一种是恶性突眼，可以由良性突眼转变而成，恶性突眼患者常有怕光、流泪、 复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、有异物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能闭合，结膜、角膜外露而 引起充血、水肿、角膜溃烂等，甚至失明。也有的甲亢患者没有眼部症状或症状不明显。上述均是典型甲亢的 临床表现，但是并非每位甲亢患所有的临床症状都有，不同类型的甲亢，临床表现也不同。甲亢病有哪些主要类型临床上除典型甲亢之外，常见的有：（1）T3 型甲亢。T3 型甲亢是指有甲亢的临床表现，但血清 TT4 和 FT4

3、 正常甚至是偏低，仅 T3 增高的一类甲亢。（2）T4 型甲亢。有甲亢临床表现，仅血清 T4 增高，或伴 FT4 增高， T3 正常。如：碘甲亢、甲状腺炎、急性或慢性系统性疾病所致的 T4 甲亢。（3）儿童甲亢。以 3 岁以后发病逐渐增高，11-16 岁发病率最高，女孩 多于男孩，几呼所有患儿都有弥漫性甲状腺肿大和典型的高代谢症候群，突眼比较常见。（4）老年性甲亢。由于老年人的生理性变化，其全身脏器功能均有不同 程度的减退，甲状腺组织出现一定程度的纤维化和萎缩，甲状腺激素分泌减少，外周组织对甲状腺激素的反 应也发生改变，老年性甲亢的临床特点：甲状腺常不肿大，或轻度肿大，多伴有结节；突眼不明显或

4、无突眼， 高代谢症候群不明显，缺少食欲亢进、怕热多汗及烦躁易怒等症状；常合并其他心脏病如心绞痛，甚至心肌梗 死，易发生心律失常和心力衰竭，多见持续房颤；病人表现淡漠呈无欲状，重者嗜睡或呈木僵、昏迷。对于老 年性甲亢的治疗，专家强调应重视中“甲亢灵汤“的长期疗效。（5）淡漠型甲亢。该型是甲亢的特殊表现类型。症状与典型甲亢的症状 相反，表现为神经抑郁的一种甲亢。淡漠型甲亢临床表现：食欲不振、恶心、畏寒、皮肤干燥，神情淡漠抑 郁，对周围事物漠不关心；精神思维活动迟钝，同时回答问题迟缓，有时注意力难以集中，懒动少语；心悸者 为多见，常伴有心脏扩大、充血性心力衰竭、心房纤颤，眼球凹陷，双目杲滞无神，甚或

5、有眼睑下垂。此病在 治疗上专家更提昌选用中药“甲亢灵汤“治疗，以达到平衡阴阳标本兼顾的疗效，治疗方法与普通甲亢相同。（6）隐匿型甲亢。隐匿型甲亢是指无典型甲亢症状，而以某一系统症为 突出表现的一类甲亢。临床分型有精神型。以精神异常为突出表现，患者表现为注意力不集中、注意力涣 散，幻觉、妄想、抑郁、痴呆、偏执狂躁症，甚至有自杀观念，暴怒发作等。胃肠型。常以腹泻为突出表现。 多见于中青年患者，大便次数一日数次至十几次不等，呈糊状或水样，含有未消化食物、有的患者以呕吐或 腹痛为主要表现。胃肠型甲亢有呕吐、腹泻、常伴有水电解质紊乱，如果治疗不当病情严重者容易诱发甲亢危 象，危及生命。肌病型。以肌无力和

6、周期性麻痹为主要表现。甲亢症状不明显或出现较晚。临床上表现为急、 慢性甲亢性肌病，周期性麻痹，重症肌无力及眼肌麻痹。 、甲亢的检查一、甲状腺素和游离甲状腺素测定 1、甲状腺素是一种含四碘的甲状腺原氨酸，故称 3，5，3 ， ，5 ， 四 碘甲状腺原氨酸（T4） 。T4 以两种形式存在：一种是与蛋白质(甲状腺结合球蛋白，TBG)结合，为结合型甲状 腺素(T4)；另一种是呈游离状态的甲状腺素，为游离型甲状腺素(FT4)，两型可互相转化。结合型与游离型之和为 血清总 T4(TT4)。 T4 不能进入外周组织细胞，只有转变成 FT4 后才可进入细胞发挥其生理功能，故测定 FT4 比 测定 TT4 意义

7、更大。但是，在生理情况下，几乎所有的 T4 都呈结合型，而 FT4 含量甚少。促甲状腺激素(TSH)刺激 甲状腺分泌 T4，T4 又反馈抑制 TSH 的释放。 2、参考值 RIA：T4 为 6555nmol/L；FT4 为 1030pmolL。 3、临床意义： 增高 见于甲状腺功能亢进症(甲亢)；先天性甲状腺结合球蛋白增多症、 口服避孕药、雌激素、原发性胆汁性肝硬化等。 减低；见于甲状腺功能减退症 (甲减)、慢性淋巴性甲状腺炎、肾衰竭、 先天性 TBG 减少症、糖尿病酮症酸中毒、恶性肿瘤、心力衰竭等。 观察甲亢和甲减治疗效果； T4TBG 比值比 T4 更灵敏。 二、三碘甲状腺原氨酸和游离三碘

8、甲状腺原氨酸测定 1、T4 经脱碘后转变为 3，5，3 ， ，三碘甲状腺原氨酸(T3)。T3 以两种 形式存在：一种是与 TBG 结合；为结合 T3；另一种呈游离状态,为游离型 T3(FT3)，两型可互相转化。结合型与游 离型之和为总 T3(TT3)。T3 不能进入外周组织细胞；只有转化为 FT3 后才可进入细胞发挥其生理功能；故测定 FT3 比 TT3 测定意义更大：但是，生理情况下，主要以 T3 为主， ；FT3 含量甚少。TSH 刺激甲状腺分泌 T3，T3 反馈 抑制 TSH 释放。 2、参考值、 RIA：T3 为 1.63.0nmol/L；FT3 为 410pmolL。 3、临床意义

9、T3 和 FT3 是判定甲状腺功能的基本试验。甲亢时 T3 和 FT3 升高；甲减 时 T3 和 FT3 降低。FT3 对甲亢的诊断较为敏感，是诊断 T3 型甲亢特异的指标。 观察甲亢和甲减药物治疗的效果。 与 T4 同时测定 可作为 T3 型及 T4 型甲亢鉴别的特异方法；T3 型甲亢 T3 升高，T4 正常；T4 型甲亢 T4 升高，T3 正常。 T3 中毒、缺碘甲状腺肿、TBG 增高患者 T3 增高；甲减、TBG 减少患者 T3 降低。 妊娠、雌激素、口服避孕药，能使 T3 升高；雄激素、肢端肥大症、肝硬化、肾病综合征及某些药物(水杨酸、保泰松等能使 T3 降低。 三碘甲状腺原氨酸，参考

10、正常值： 3.6710.43pmol/L 鉴别诊断：1. 甲亢患者 FT3、FT4 增高均较 T3、T4 敏感，是诊断甲亢的敏感指标。 2. 可诊断妊娠甲亢。 3. 如 T3、T4 或 FT4 增高是甲亢初发或复发的早期表现。T3 型甲亢者 T3 正 常而增高。 降低见于： 甲减时 FT3 、FT4 均降低，但轻度甲减和甲减初期以 FT4 降低为主。三、甲状腺摄 131 I 率 参考值： 3 小时及 24 小时值分别为 5%25%和 20%45%，高峰 在 24 小时出现。 2、临床意义：甲亢者：3 小时25%，24 小时45%，且高峰前移。缺碘性甲 状腺肿也可升高，但一般无高峰前峰，必要时，

11、可作 T 3 抑制试验鉴别。本法不能反映病情严重程度与治疗中的 病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如摄 131 I 率降低可能为甲状腺炎伴甲亢，碘甲亢或外源性 TH 引 起的甲亢症。本法受多种食物及含碘药物的影响，故测定前应停用药物 12 个月。 Graves 病的治疗 一、一般治疗 休息、热量和营养，包括糖、蛋白质和 B 族维生素等。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予镇静药。 二、甲状腺功能亢进症的治疗 药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种，各有优缺点。药物疗法应用最广， 但仅能获得 40%60%治愈率；其余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但也有一些缺点。 药物治疗： 抗甲状腺药物分为硫

12、脲类和咪唑类两类： 硫脲类：甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类：甲巯咪唑（MM，他巴唑） 卡比马唑（CMZ，甲亢平） 作用机制：可抑制 TH 合成、抑制免疫球蛋白生成 适应证 病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者； 年龄在 20 岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜 手术者； 术前准备； 甲状腺次全切除后复发而不宜用 131I 治疗者； 作为放射性 131I 治疗前后的辅助治疗、 治疗方法： 初治期、减量期、维持期 副作用： 粒细胞减少、药疹、中毒性肝炎、肝坏死、 精神病、胆汗淤滞综合征粒细胞 减少等。 停药： 临床症状全部消失，甲状腺肿变小,血管杂音消失,药物维

13、持量小(如 PTU2550mg/d),抗甲状腺自身抗体(主要是 TSAb)转为阴性,血 T3、T4、TSH 长期稳定在正常范围内，T3 抑制试验或 TRH 兴奋试验恢复正常等，均提示停药后复发的可能性较小。 其他药物治疗 复方碘口服溶液 受体阻滞剂 2.放射性 131I 治疗 利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力，131I 释放出 射线(2mm)对甲状腺的 毁损效应，破坏滤泡上皮而减少 TH分泌。抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。 适应证： 中度甲亢、年龄在 25 岁以上者； 对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发 者； 合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后

14、复发，或不愿手术者； 某些高功能结节者； 非自身免疫性家庭性毒性甲状腺肿者 - 禁忌证 妊娠、哺乳期妇女（131I 可透过胎盘和进入乳汁） ； 年龄在 25 岁以下者； 严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者； 外周血白细胞在 3109L 以下或中性粒细胞低于 1.5109/L 者； 重症浸润性突眼症； - 2.放射性 131I 治疗 利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力，131I 释放出 射线(2mm)对甲状腺的 毁损效应，破坏滤泡上皮而减少 TH分泌。抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。 适应证： 中度甲亢、年龄在 25 岁以上者； 对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无

15、效，或治疗后复发 者； 合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者； 某些高功能结节者； 非自身免疫性家庭性毒性甲状腺肿者 - 禁忌证 妊娠、哺乳期妇女（131I 可透过胎盘和进入乳汁） ； 年龄在 25 岁以下者； 严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者； 外周血白细胞在 3109L 以下或中性粒细胞低于 1.5109/L 者； 重症浸润性突眼症； 甲状腺危象； 甲状腺不能摄碘者。 并发症： 甲状腺功能减退。第 1 年发生率为 4.6%5.4%，以后每年递增 1%2%。 放射性甲状腺炎。见于治后 710 日，个别可诱发危象。须在 131I 治疗前 先用抗甲状腺药治疗。应用糖皮质激素有助于抑制免疫反应。 突眼的变化不一。多数患者的突眼有改善；部分患者无明显变化；极少数 患者的突眼恶化。原因未明。 - 手术治疗 甲状腺次全切除术的治愈率可达 70%以上 适应证： 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者； 甲状腺巨大，有压迫症状者； 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； 结节性甲状腺肿伴甲亢者。 禁忌证： 浸润性突眼者； 合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者； 妊娠早期(第 3 个月前)及晚期（第 6 个月后）