甲亢的药物治l疗

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1、 甲亢药物治疗的近况甲亢药物治疗的近况 内三科内三科 杨柳竹杨柳竹甲亢是指甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起 的一组临床综合征。引起甲亢的原因有 20 余种，最常见的为 Graves 甲亢，约 占全部甲亢的 90%1。治疗甲亢的方法包括药物治疗、甲状腺手术及放射性碘 131治疗。在美国多首选放射性碘131治疗，在欧洲、日本、中国等国家大多数国家仍首选抗甲状腺药物治疗甲亢，除非存在药物禁忌及无效时才选放射性碘131治疗。常用的药物包括抗甲状腺药（ATD） 、 受体阻滞剂、碘剂、糖皮质激素 等。 抗甲状腺药（ATD） ，分为硫脲类代表药物有硫氧嘧啶和咪唑类代表药物有 甲巯咪唑

2、15。 1.1. 硫氧嘧啶类（硫氧嘧啶类（PTUPTU） 1.1 PTU 作为抗甲状腺药物具有口服吸收迅速、生物利用度 50%80%，PTU 通过抑制内过氧化物酶，阻止摄入到甲状腺内的碘化物氧化及酪酸偶联形成甲 状腺激素，阻断了甲状腺激素的合成。PTU 吸收快并且可以阻断 T4 向 T3 转化， 故常将其作为 T3 型甲亢和甲亢危象治疗时的首选制剂。由于其对已合成的甲状 腺激素不起作用，故需要服用 24 周才能见效。 1.2 用法：PTU 150450mg/日，50100mg/次 3 次/日口服，病情缓解后减 量，48 周减去原剂量 1/31/2 致维持剂量：50100mg/日，治疗全程 1.

3、5 年。 2.2. 甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMIMMI） 2.1 MMI 作用与 PTU 相似，但不能阻断外周血 T4 向 T3 转化，故不能作为 甲亢危象治疗时的首选制剂。 ，MMI 用药方法为 1015 mg/次、3 次/日，治疗 46 周至甲状腺功能正常时减 10 mg 用量，以后每 48 周减 510 mg 用量，最 后以 2.510.0 mg/日维持使用 1.52.0 年。 另有报道小剂量一次性服药法 ，近年来对于非重症甲亢提倡小剂量 MMI 疗法，即 MMI 15 mg /次 1 次/日顿服， 然后减量，最后以 2.510.0 mg/日用量维持 1.52.0 年。 3.3.碘制剂碘制

4、剂22 小剂量碘制剂作为原料用以合成甲状腺素，治疗地方性甲状腺肿；大剂量 碘具有抗甲状腺作用，用以治疗甲状腺危象和用于甲亢术前准备。4.4. 碘碘-131-131 治疗治疗33碘是合成甲状腺激素的重要原料，甲状腺细胞对碘化物具有特殊的亲和力， 碘-131 衰变发射的 射线(占 99%)在组织内的平均射程为 1 毫米（0.52 毫 米），所以 粒子几乎全部释放在甲状腺内，当给予患者适量的碘-131 后， 能有效地破坏相当部分的甲状腺组织而不影响邻近组织，导致甲状腺缩小与甲 状腺功能恢复正常，达到类似甲状腺次全切除的目的。所以有人称碘-131 治疗 甲亢为“内科甲状腺手术”或“不开刀的手术治疗”。

5、口服碘-131 后 24 周，甲状腺组织出现水肿、变性、上皮细胞肿胀并有空泡形成和滤泡破坏，腺体 中心部分的损害 较周边更加明显。23 月症状逐渐消失，甲状腺大小及功能恢复正常。甲亢碘甲亢碘-131-131 治疗适用症治疗适用症22。 （1 1）弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves 病）患者。 (2).对 ATD 过敏、或 ATD 疗效差、或 ATD 治疗多次复发、或甲状腺肿大明显的 青少年 Graves 病患者。 (3).Graves 甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。 (4).Graves 病伴房颤的患者。 (5)Graves 病合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘-131 率增高的患者，但用量 要

6、谨慎。对于 18 岁以下的青少年患者来说，不主张首选碘-131 治疗,但如果符合 下列条件也可考虑对青少年患者首选碘-131 治疗。 (1)甲状腺明显肿大、中重度甲亢或伴有严重并发症（甲亢心或周期性麻痹 ）的患者。 (2)患者家属强烈要求首选碘-131 治疗。 (3)患者拒绝手术或不宜手术治疗。切除术。 放射性碘治疗甲亢的绝对禁忌证 (1).妊娠期、哺乳期妇女：当母体摄入碘-131 后，可通过胎盘和乳汁进入胎 儿或婴儿的甲状腺，造成胎儿和婴儿的呆小症。 (2).急性心肌梗死患者。 (3).严重肝、肾疾病患者。 选适应症患者时应注意的问题选适应症患者时应注意的问题( 1).甲亢患者伴有甲状腺瘤，

7、且扫描证实有冷结节者一般不用碘-131 治疗。因摄碘力的差异，治疗时用量较大，收效稍差，往往需多次反复治疗，在这种 情况下应首先考虑手术切除为宜。 (2)周围血液白细胞总数在 3109/升以下者，经升白细胞治疗改善后方可使 用碘-131 进行治疗。 (3)甲亢症状严重者，常可诱发甲状腺危象和心力衰竭，最好先用抗甲状腺药 物控制症状后再行碘-131 治疗。 (4)甲亢伴巨大的甲状腺肿已产生气管压迫症状的患者，服碘-131 后往往不 易消除压迫症状，个别反而加重,建议进行手术治疗。 在甲亢的内科治疗中，药物的安全性方面进行综合考虑在甲亢的内科治疗中，药物的安全性方面进行综合考虑。 1.1. 药物的

8、副作用药物的副作用2424 1.11.1 抗甲状腺药抗甲状腺药 最常用的 ATD 包括甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶 （PTU） ，总的来说是安全、有效的，但仍存在一些较常见的、程度较轻的不良 反应，如皮疹、发热、关节症状、胃肠道反应、贫血、白细胞及血小板减少等， 如及时停药能够自行恢复，轻度皮肤过敏可以不停药，给予抗组织胺药物治疗。 ATD 较罕见且严重的不良反应为粒细胞缺乏、肝细胞损害或肝衰竭、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎等，一旦发生应立即停药，并行相应处理。 ATD 间相互用药可发生交叉反应，当一种 ATD 产生不良反应时，原则上不主张 换另一种 ATD，而应考虑其他疗

9、法。 目前研究资料表明，MMI 的不良反应显著 低于 PTU，且 MMI 的不良反应与剂量相关，而 PTU 的不良反应与剂量无显著相 关性。MMI 的肝毒性较轻，仅限于胆汁淤积，多见于 60 岁以上的老人，而 PTU 可引起潜在的致命性肝细胞损害或肝衰竭。美国食品药品监督管理局于 2010 年 对 PTU 的肝损害作用增加了黑框警告：“成人或儿科患者应用 PTU 可能增加严 重肝损害风险，包括导致急性肝功能衰竭甚至死亡。 ”因此，儿童和青少年甲亢 应尽量避免使用 PTU，而应以 MMI 为首选用药。且 PTU 发生的白细胞减少反应 显著高于 MMI，ATD 导致 ANCA 相关性血管炎均为服用

10、 PTU 产生，而 MMI 鲜有报 道，采用 PTU 治疗甲亢的患儿血管炎发生率显著升高。但 PTU 的胎盘通过率低 于 MMI，MMI 可以引起胎儿的致畸作用（即咪唑胚胎病） ，由于 PTU 一般不通过 胎盘也不通过乳房上皮细胞进入乳汁，因此，孕妇及哺乳期妇女甲亢首选 PTU 治疗。综上所述，治疗甲亢首选 MMI，而 PTU 多应用于孕妇和甲亢危象，儿童 和青少年慎用6。 总之，与 PTU 相比，MMI 不良反应显著低于 PTU，而且 MMI 不良反应大多与 剂量相关，而 PTU 引起的不良反应与剂量无显著相关，特别是 PTU 可能导致致 命性肝损害，因此，甲亢治疗要首选 MMI，尤其是儿童

11、和青少年甲亢患者，而 PTU 主要应用于孕妇和甲亢危象。由于碘是合成甲状腺素的原料，甲亢患者应 禁食含碘丰富的食物和药物。目前复方碘溶液主要用于甲亢危象的治疗和甲状 腺术前准备。在严重甲亢、肝功能损害、白细胞减少、皮肤过敏时，应在使用 ATD 的同时，小剂量短期加用泼尼松，并且应定期复诊，密切监测患者不良反 应。 1.21.2 碘剂碘剂 碘化物是最古老的抗甲亢药物。碘化物能减少甲状腺的血液供应 使甲状腺缩小，抑制甲状腺激素的合成和释放，疗效显著而迅速，但使用 23 周后会出现“脱逸”现象，而使甲亢加重，并且令以后甲亢的治疗更加困难。 临床上一般将复方碘溶液用于治疗甲亢危象、甲亢术前准备以及甲亢

12、放射性碘 治疗用药。1.31.3 碘碘-131-131 治疗不良反应治疗不良反应 服碘-131 治疗后往往出现甲减,应在碘-131 治疗后 36 月定期复查甲状腺功能，发现甲减及时补充左甲状腺素钠片 12.5100ug 1/ 日,甚至终生服药。参考文献参考文献1.董全文，战淑彩. 药物治疗甲状腺功能亢进的应用分析药物治疗甲状腺功能亢进的应用分析J. 中国实用医药， 2010,5（35）：34.2刘新民 主编. 内分泌疾病鉴别诊断与治疗学内分泌疾病鉴别诊断与治疗学M. 北京：人民军医出版社， 2009.93.3李忠原，赵长久，高庆林，梁淑青. 甲亢131 I 治疗后致早发甲减影响因素调查J.中国

13、误诊学杂志，2007,7（11）：2673.4胡欣. 丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进症引起肝损伤调查丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进症引起肝损伤调查 J. 中国误诊学杂志，2008,8（15）：3778.5 曾芳芳，吴晞，刘红. 甲状腺机能亢进症的药物治疗甲状腺机能亢进症的药物治疗J. 上海医药， 2012，11（8）：365.6吴红花，高燕明. 妊娠期甲状腺功能异常的药物治疗妊娠期甲状腺功能异常的药物治疗J. 中国实用妇科与产科杂 志，2008,24（6）：414.甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病诊断及治疗诊断及治疗眼科 刘志敏甲状腺相关性眼病（TAO）是由多种甲状腺疾病引起的眼部损害，其中 97

14、%由 Graves病引起。Graves 病(GD)一般指弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症。研究表明促甲状腺激素受体抗体（TRAb）在 Graves 眼病(GO)起着极为重要作用1。甲亢与 GO 发生顺序的关系是 43%两者同时发生;44%甲亢先于 GD 发生;有 5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状。更有少数 GO 可以见于桥本氏甲状腺炎。诊断 GO 应行眶后CT 或 MRI 检查，排除球后占位性病变。本病发病后 66%病例可以自发性减轻，20%体征无变化，14%病例继续恶化。大部分病例病情活动持续 6 一 12 个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发2。1. Graves 眼

15、病临床主要症状及诊断眼病临床主要症状及诊断2患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降;检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限 4mm)，眼睑肿胀结膜充血水肿，眼球活动受限严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明，眶 CT 发现眼外肌肿胀增粗按 照 19 7 7 年美国甲状腺学会(ATA)的 Graves 病眼征分级，需达到级以上可以诊断为本病。1.1 临床分级：临床分级：级：没有症状，体征只限于上睑退缩，伴或不伴上睑下落迟缓。 级：眼眶软组织受累，包括症状和体征。 级：眼球突出（18mm）。级：眼外肌受累。级：角膜受累。级：视神经受累，视力丧失。1

16、.2 Graves 病病情严重度评估标准病病情严重度评估标准（EUGOGO，2006）轻度轻度 突眼度 19 -20（mm）、间歇性发生，间歇性复视：在劳累或行走时发生； 视神经诱发电位或其他检测异常， 视力9/10中度中度 突眼度 21-23（mm） 、复视非持续性存在：眨眼时发生复视； 视力 8/10 5/10重度重度 突眼度23（mm）、 复视持续性存在 视力 5/10， 视神经受累持续存在的复视：阅读时发生复视。严重的 GO：至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现。国际 4 个甲状腺学会还联合提出了判断 GO 活动的评分方法(CAS)。即以下 7 项表现各为 1 分，CAS 积分达到 3 分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高，分别是：(1) 自发性球后疼痛;(2)眼球运动时疼痛;(3)眼睑红