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1、枕颈固定技术在上颈椎不稳的应用枕颈固定技术在上颈椎不稳的应用马维虎 徐荣明，孙韶华 摘要摘要 目的目的 探讨枕颈固定技术在上颈椎不稳的应用效果。方法方法 自 2001 年 10 月至 2004 年 2 月采用 AXIS 系统治疗上颈椎不稳 21 例，其中齿状突骨折不愈合 7 例，C1、2 联合性骨 折（Jeffson 骨折联合 Hangman 骨折并 C1-2 不稳）6 例，先天性畸形 4 例，Jeffson 骨折合 并枕颈不稳 4 例。内固定采用三种方法，第一种采用 C2 椎弓根固定的枕颈融合，7 例，第 二种采用 C2 椎弓根和 C3 侧块固定的枕颈融合，8 例，第三种采用 C2、3 椎弓
2、根固定的枕 颈融合，6 例。结果结果 21 例病人随访 632 月，平均 19 月。有 2 例切口感染，经清创后愈 合。术前脊髓压迫症 5 例，术后均有不同程度的改善。1 例 Charis 畸形患者经内引流并枕 颈融合术后 1 月因脑积液漏致植骨块脱落行二次手术对植骨块行螺钉固定。所有病例除 1 例植骨块吸收假关节形成外，其余均在 36 月内植骨融合。未见内固定松动和断裂等并发 症。无脊髓、神经根和椎动脉损伤等并发症。结论结论 使用枢椎椎弓根螺钉行枕颈融合手术是 一种固定可靠，短节段固定，临床效果理想，是枕颈融合可选用的内固定方法之一。 关键词 上颈椎，枕颈融合；内固定Application
3、of the posterior occipitocervical fixation technique in occipitocervical instability Ma Weihu Xu Rongming Sun Shaohua. (Department of Orthopaedics,No 6th Peoples Hospital,Ningbo,Zhejiang,China 315040) Abstract Objective: to observe the clinical effect of Application of the posterior occipitocervical
4、 fixation technique in occipitocervical instability. Methods: From October 2001 to February 2004,21 patients with occipito-cervical instability or atlanto-axial instability underwent occipital-cervical fusion using AXISinternal fixation system with autologous bone grafts which included 7 cases of ol
5、d atlantoaxial fractures and /with dislocation,6 cases of combination fracture of Jeffson fractures and Hangman fractures with atlanto-axial instability,4 cases of Jeffson fractures with occipitocervical instability,4 cases with complex occipitalcervical deformity. There were 3 type fixation methods
6、: occipitocervical fixation of C2pedicle screws fixation in 7 cases,occipitocervical fixation of C2pedicle screws and C3 lateal mass screws in 8 cases,occipitocervical fixation of C2 and C3 pedicle screws fixation in 6cases. Results 21 patients were observed clinically and radiographically at at an
7、average of 19 months after surgery. 20 patients got solid fusion radiologically and one patient had no fusion.Of the 5cases patients with neurologic deficits, all of them had a significant improvement from their myelopathy.No patient had a worse result after surgery.There were no instances of plate
8、breakage and lossening of the screws. Conclusion Occipitocervical reconstruction by the combination of C2 pedicle screws or C2-3 pedicle screws or C2 pedicle screws and C3 lateral mass screws and occipitocervical plate systems can provide sufficient correction of malalignment in the occipitocervical
9、 region and achieve high fusion rate. Key words Upper cervical vertebra; occipital-cervical fusion;Internal fixation 各种原因引起的寰枢椎不稳或脱位均需要复位和稳定，复位后多数采用寰枢椎内固定 和融合，如后路的 Gallie 和 Brooks 手术及 Magerl 手术，但是对于某些严重的 C1、2 联合 性骨折，陈旧性寰枢椎脱位或肿瘤、炎症、畸形等伴有脊髓压迫症且难以复位的患者，上 述内固定方法往往无法使用 。对于此类患者目前国内外均采用枕颈融合术。我们自 2001 年 10
10、月2004 年 2 月采用枕颈固定技术治疗上颈椎不稳 21 例取得较好的效果。1 临床资料 11 一般资料本组 21 例，男 17 例，女 4 例，年龄 20-65 岁，平均 43 岁。齿状突骨折不愈合 7 例， C1、2 联合性骨折（Jeffson 骨折联合 Hangman 骨折并 C1-2 不稳）6 例，先天性畸形 4 例， Jeffson 骨折合并枕颈不稳 4 例。21 例病人均有枕颈疼痛不适，活动受限等症状，部分病 人有斜颈，颈髓压迫症 5 例，表现为不同程度的椎体束损害症状。术前常规行 X 线正侧位 和动力位，CT 和 MRI 检查了解脊髓压迫情况和稳定性及枕骨厚度、C1、2、3 椎
11、弓根宽度、 高度、角度。内固定采用三种方法，第一种采用 C2 椎弓根固定的枕颈融合，7 例，第二种 采用 C2 椎弓根和 C3 侧块固定的枕颈融合，8 例，第三种采用 C2、3 椎弓根固定的枕颈融 合，6 例。 12 手术方法 术前行颅骨牵引 3-10 天，牵引重量 23kg。气管插管全麻，俯卧位，面部置于手术台 前 U 形头托上，颈部维持中立位或微屈曲。后正中切口，从枕骨隆突至要融合的最远端颈 椎的下一个棘突，向两侧剥离椎旁肌，显露枕骨、C1 后弓、C2 的椎弓根上缘和内缘及 C3、4 的侧块，对脊髓压迫者，行 C1 后弓切除减压，先将钢板按照 105预弯，然后先固 定上颈椎，C2 椎弓根固
12、定方法按照 Ludwig 介绍的方法，向头侧 1520，向矢状面2530，在探及椎弓根上缘和内缘的引导下进钉；C3 侧块固定采用 Roy-Camille 或 Magerl 技术进钉；C3 椎弓根固定按照术前测量的角度等采用内倾 3545，与椎体终板 平行进钉，在颅骨枕部经过钢板螺孔钻孔直至穿透枕骨内板，测深后拧入螺钉行枕部固定。 磨钻打磨并整理枕颈部植骨床，从髂后上棘取骨，修剪成形后植于枕骨和要融合的上颈椎 棘突和椎板之间。冲洗后，切口负压引流 23 天。然后颈围保护下下地活动。 2 结果 21 例病人随访 632 月，平均 19 月。有 2 例切口感染，经清创后愈合。术前脊髓压迫症 5 例，
13、术后均有不同程度的改善。1 例 Charis 畸形患者经内引流并枕颈融合术后 1 月因脑积 液漏致植骨块脱落行二次手术对植骨块行螺钉固定。所有病例除 1 例植骨块吸收假关节形 成外，其余均在 36 月内植骨融合。未见内固定松动和断裂等并发症。无脊髓、神经根和 椎动脉损伤等并发症。3 讨论 枕颈融合手术方法较多，传统的枕颈融合术采用单纯的植骨融合，但术后需要外固定， 而头颈胸石膏固定不易被患者接受，1937 年 Cone 采用钢丝捆扎固定髂骨植骨条，成为现 代枕颈内固定手术方法的基础。20 世纪 60 年代后期出现了钢丝通过枕骨上的钻孔孔道， C1 椎弓腹侧和 C2 棘突对植骨条进行结扎的改良方
14、法。饶书城等用大块燕尾形髂骨移植， 上端以螺钉作枕颈固定，加髂骨片移植，空隙间再填塞碎骨。徐印坎等用枕骨骨瓣翻转 自体髂骨移植行枕颈融合。这些方法虽然安全、简单，但固定不够牢固，易导致植骨块移 位、不连接和发生 C1-2 迟发性脱位。而且术后需长期卧床及石膏固定或 Halo 架外固定， 大大延长了术后康复和护理时间。近年来，内固定技术在枕颈融合术中有了非常大的发展， 采用枕颈内固定的优点在于能有效的维持复位，术后不需外固定支架和石膏，植骨融合率 高。国内尹庆水等采用 Cervifix 枕颈融合治疗 25 例达到 100%的融合率，无内固定松动 和断裂。倪斌采用 Cervifix 治疗 47 例
15、，有 1 例植骨块吸收，但无内固定松动断裂，其它 病例植骨全部于 3 月时融合。本组 21 例有 1 例植骨吸收是因为植骨量少所致，因此术中除 了内固定坚强外，植骨的质和量均要保证。 与以往的内固定系统相比，我们使用的 AXIS 固定系统具有如下优点：钢板为钛合金制 成，可减少对 CT 及 MRI 的干扰。节段间螺孔间距（11、13 及 15mm）的可选择范围加大，每一个节段有两种螺钉可供选用。通过 8 字形槽孔，螺钉可经钢板拧入脊椎的每一节段，允 许真正的节段性固定，很少出现由于螺孔位置不能适应病人解剖而闲置的情况。钢板可预弯 成前凸、后凸、侧向弯曲或扭曲状，钢板上最窄的部分位于螺孔之间，这
16、样便增强了钢板的 抗疲劳性，钢板为弓形，允许在钢板下植骨，同时也使其强度增加，再有，与其他钢板的设 计相比，8 字形可允许最大的螺钉拧入角度，螺钉可向内及向外成角各 30 ，即共 60 。 在头侧及尾侧方向上，每一侧成角各为 52 ，即共 104 的弧度。这些角度对于螺钉拧入 C2、3 椎弓根是极为重要的。在使用 AXIS 固定系统时，枕骨钢板允许最大限度的枕骨固定及 在屈曲、伸展、旋转、侧弯与轴向压缩瞬间最大的枕颈间抵抗力量。最大的枕骨骨质固定作 用，是通过钢板设计的螺钉角度拧入中线位置上最厚的枕骨双侧骨皮质实现的。 传统的枕颈融合手术其颈部固定往往采用 C2、3 侧块螺钉固定，但其强度不够，术后需 要坚强外固定。而且，当存在骨质疏松、侧块损伤或病变时应用受限。颈椎椎弓根是颈椎最 坚强的骨结构，对置入其中的螺钉有“紧握”作用，生物力学研究表明，颈椎椎弓根内固定 技术的生物力学稳定性优于其他现有的内固定技术，包括前路钢板系统、各种后路钢丝内固 定技术及侧块螺钉系统，为三柱固定，可
