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1、急性胸痛的鉴别诊断急性胸痛的鉴别诊断1.急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的 5%20%，在三级医院里更是占了 20%30%。急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大的区别，如急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果。急诊医生要在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时、适当的处理，必须提高警惕，快速作出鉴别诊断。1 急性胸痛的鉴别诊断1.1 心血管系统疾病1.1.1 急性冠脉综合征不稳定心绞痛典型症状为胸骨后压榨性闷痛，伴
2、窒息感或紧缩感或频死感，疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射，持续时间大多在数分钟，伴有冷汗或恐惧感。舌下含化硝酸甘油可迅速缓解。老年、女性、糖尿病患者可仅有心前区、后背部闷痛不适。发作时心电图表现为 ST 段下移，可有一过性心律失常。心肌生化标记物阴性或不超过正常值 2 倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前区与胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、刺痛或绞痛及刀割样痛，持续时间多在 30min 以上，可达数小时。可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心电图有动态演变过程，心肌生化标记物阳性。1.1.2 急性主动脉夹层急性主动脉夹层(acute aort
3、ic dissection ,AAD)发病急骤，在心前区或胸骨后突然出现的剧烈烧灼样或撕裂样痛，可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持续数小时至数天，硝酸甘油不缓解。患者大多有高血压或动脉硬化病史，且血压长期控制不达标。心电图无动态演变，X 线见主动脉阴影增宽，主动脉强化 CT 可明确诊断。1.1.3 急性心包炎 该病引起的胸痛较剧烈，多位于心前区，呈持续性痛，在体位改变、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可减轻或缓解。常伴发热。心包摩擦音是心包炎的重要体征。心电图呈广泛的 ST 段弓背向下抬高，心肌生化标记物正常，X 线及心脏彩超可见积液。1.1.4 主动脉瓣狭窄或关闭不全 可出现典型的
4、心绞痛症状，听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音，心电图表现为左室肥厚伴 ST-T 继发性改变。可有心房颤动或室性心律失常。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法。1.1.5 肥厚型心肌病 主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥，听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在、aVF 及 V4-6 导联上出现深而窄的 Q 波，相应导联 T 波直立。超声心动图可确诊。1.2 呼吸系统疾病1.2.1 急性肺动脉栓塞突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心电图呈 SQT图形，电轴右偏，可见肺型
5、P 波及右束支传导阻滞图形。X 线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer 大于 500g/L。多排强化 CT 可确诊。1.2.2 自发性气胸 患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷。查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。X 线可见患侧透光度增高，无肺纹理可见，肺压缩。1.2.3 肺炎 患侧胸痛，可向肩部放射，起病急骤，伴高热、寒战，痰中带血，有些患者特别是老年人可以体温不升。 X 线或 CT 有淡薄或片状阴影。实验室检查痰涂片或培养有致病菌生长。1.2.4 胸膜炎 呼吸时刺痛感，伴咳嗽发热，心电图正常，胸片有助于诊断。1.2.5
6、肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤胸痛无特异性，可同时伴咳嗽、咯血及发热，肿瘤压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经时声音嘶哑, X 线和 CT 见浸润影、粟粒病灶和空洞。转移征象有肺门及纵隔淋巴结肿大。痰细胞学检查对肺癌有重要意义。1.3 消化系统疾病1.3.1 反流性食管炎或食管痉挛 反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛，伴反酸、烧灼感或吞咽困难。卧位时加重，直立时减轻。食管镜检查可见食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血，有时可见龛影，食管滴酸试验阳性。食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难，因硝酸甘油可缓解而酷似心绞痛，但心电图无缺血改变，钡餐可确诊。1.3.2 食管裂孔疝和食管癌 胸痛常位于胸骨后，多在吞
7、咽时发作或加重，伴吞咽困难。中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋巴结肿大。上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断。1.3.3 胆石症并急性胆囊炎疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒战、高热、恶心及呕吐，B超及 CT 检查有助诊断。也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征”，心电图可出现ST-T 的改变，而长期误诊为冠心病心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常。1.4 骨骼及胸壁病变1.4.1 肋骨软骨炎 触痛，疼痛与体位有关。心电图正常。1.4.2 肋间神经痛为刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显。肋间神经良恶性肿瘤引起的胸痛为持续性，常较剧烈，局部检查可
8、发现肿瘤存在。1.4.3 带状疱疹 本病可引起剧烈的胸痛，病侧皮肤上出现多个散在、融的丘疹或小水泡疹，沿肋间神经分布，不越过中线，或仅累及对侧皮肤的小部分。心电图正常。1.5 精神心理疾病1.5.1 自主神经功能紊乱 症状多但不典型，除了诉说胸痛外，还伴胸闷、心慌、头昏耳鸣或精神不振，常由精神受刺激或生活压力大等诱发。有些患者伴长期失眠症。心电图可有轻微 ST-T 改变。1.5.2 抑郁症 胸部持续沉重感，与活动无关，心电图检查正常。2 诊断及鉴别诊断时需要考虑的因素2.1 病史和伴随情况在接诊急性胸痛的患者时要尽可能利用有限的时间仔细询问病史和进行体格检查，这是我们作出正确诊断的基础。在询问
9、现病史时，我们需要注意胸痛诱发和加重的因素；胸痛的部位、性质、持续时间、缓解的方法、是否放射、伴随症状等。我们还要询问患者既往病史中有无高血压、糖尿病、冠心病以及这些疾病控制的好坏，询问有无近期手术、外伤、卧床等。在体格检查时强调既要全面又要有的放矢，尤其要注意生命体征的变化。有些疾病经过仔细的体格检查就能够发现特征性的表现，如一侧呼吸音消失提示气胸，剧烈胸痛者发现脉搏不对称及血管杂音强烈提示大动脉夹层，心包摩擦音则是心包炎的重要体征，主动脉瓣狭窄或关闭不全各有特征性杂音，局部触压痛则诊断骨骼胸壁疾患。2.2 利用辅助检查帮助鉴别诊断急诊的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原
10、则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。2.2.1 心电图对于一个急性胸痛的病人,心电图是首先做的检查。通过心电图可以确定或排除缺血性胸痛，如果临床高度怀疑缺血性胸痛而首次心电图正常，则应留观并在短时间内重复。在阅读心电图时应与既往心电图对照以发现新改变，即使细微变化，如 ST 轻度升高、降低或改善、T 波倒置或变为直立也应予以重视。第 1 次心电图必须做 18 导联，以避免遗漏后壁及右室的梗死。2.2.2.2 化验检查约有 5%15%的急性心肌梗死病人心电图改变不典型。对不能排除缺血性心脏病的患者应抽血做心肌生化标记
11、物检查。急诊科床旁快速联合检测 CK-MB, MYO 和 CTnT 或 CTnI 值得提倡推广，通过 MYO 可以排除心梗或根据三者的检测值推断梗死的时间，以指导治疗方案的选择；还可以对心绞痛患者进行危险分层，以决定回家、急诊留观或住院。D-Dimer 测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定 D-Dimer均低于 500g/L 可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于 500g/L 不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时 D-Dimer 也升高。自发性气胸及大动脉夹层时 D-Dimer 不升高。血气分析对疑诊肺栓塞的患者是必要的，大多数病人可出现不同程度的低氧血症伴低碳酸血症。ACS 和主
12、动脉夹层一般无特征性改变，但伴发急性左心衰时也可出现低氧血症和低碳酸血症。3.2.2.3 影像学检查X 线胸片可确诊气胸，并显示肺压缩的程度，医生据此可制定不同的治疗方案。肺炎及胸部肿瘤在胸片上有特征性改变，必要时可 CT 检查。急性肺栓塞时普通胸片上可出现指向肺门的楔形阴影,但敏感性及特异性均不高，在急诊只用于血流动力学不稳定而怀疑肺栓塞患者的床旁检查。多排螺旋 CT 肺动脉造影因敏感性高、特异性强，已是目前诊断肺栓塞的主要方法，因扫描时间短，快速出结果，特别适宜急诊患者。肺栓塞患者可见肺动脉及其分支内的充盈缺损。肺通气- 血流扫描诊断肺栓塞也具有较高的特异性和灵敏性。一般肺灌注扫描正常就能
13、排除肺栓塞的诊断。多排螺旋 CT 冠状动脉造影可用于急性胸痛患者的鉴别，主要对 ACS 可能性较低（心电图正常，心肌坏死标志物正常）的患者快速排除 ACS。急性主动脉夹层确诊依靠强化 CT 或磁共振成像，能显示裂口的部位及真、假腔。4.2.2.4 超声超声可明确胆石症胆囊炎的诊断。急性心肌梗死时超声心动图可见室壁节段性运动不良，运动消失或反常运动，但是如果能通过病史、心电图及心肌生化标记物确诊急性心梗，又无并发症，则不必在急性期强求超声结果，而应在病情稳定后进行。超声对诊断急性肺栓塞有很大帮助，有时能发现右房右室或肺动脉内的栓子，还可以无创测定肺动脉压力，诊断次大块肺栓塞主要依靠超声下右室运动不良的表现。超声还可发现外周深静脉内的血栓，对疑诊肺栓塞有间接帮助。超声多普勒可用于大动脉夹层的检查，但具有一定的局限性，仅能看到升主动脉和腹部、髂部的血管，主要的征象是主动脉明显增宽，主动脉壁分离形成的真腔与假腔。主动脉瓣狭窄或关闭不全和肥厚型心肌病则主要靠超声心动图确诊。
