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1、看了它你就懂看和处理常见心电图（非专科中级版）（一） 2011-11-17 14:57目录一、概述（一）本文（二）阅读前须懂的几个基本问题：1、各波形的意义2、作为非心电图专科医生的要求3、心电图诊断的二个注意点4、看图的方法二、危重心电图A：急性心梗 B：严重快速型心律失常 （一）室性心动过速（二）室上性心动过速（三）房颤伴快速心室率C：可迅速死亡的心电图 （一）室颤和室扑（二）尖端扭转型室速（三）预激综合征合并房颤伴快速心室率D：严重的缓慢心室率型心律失常 （一）病态窦房结综合征（二）窦性停搏（三）三度及二度 II 型房室传导阻滞（四）长 R-R 间期E：电解质紊乱 三、多不会马上出人命但
2、有临床意义的心电图（一）ST-T 改变1、冠脉供血不足或心肌缺血2、超急性心梗3、继发改变4、急性心包炎5、早期复极综合征6、洋地黄影响7、其他（二）早搏1、房早2、室早（1）普通的室早（2）R on T 现象（3）多源性室早（三）窦速、窦缓、窦不齐（四）房扑（五）房室肥大1、左室肥大2、右室肥大3、左房肥大4、右房肥大四、临床意义不太大但能显示心电图诊断水平的心电图（一）房室传导阻滞1、一度房室传导阻滞2、二度 I 型房室传导阻滞（二）电轴左右偏（三）室内传导阻滞1、右束支传导阻滞2、左束支传导阻滞3、左前分支传导阻滞（四）心脏顺、逆钟向转位（五）窦性、房性、交界性心律的区别一、概述（一）本
3、文1、本文较笔者一年前的所写的看了它就能看懂心电图室大部分心电图严谨、复杂和难很多，为方便理解，偶不严谨，但基本正确；临床部分多为个人体会以及书籍、文献所见，若与教材不同，以教材为准。2、本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内科临床医生3、看懂本文后临床医生可达到的水平：能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题，并做出相应处理；能看一眼心电监护机上的图形就大概判断 ECG 危重程度。（二）阅读前须懂的几个基本问题：1、各波形的意义（1）P 波：代表心房除极过程：故 P 波的异常常是代表心房的问题，例如一个 COPD 患者 II 导联 P 波振幅0.25mv，诊断右房肥大。（2）PR 间期
4、：不等于 PR 段，而=P 波+PR 段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。（3）QRS 波群：心室除极全过程。正常的 QRS 波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的 QRS 波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形 QRS 波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS 形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而 QRS 波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份 ECG 若连异常的 QRS 波都找不到，说明心跳已经停止了。（4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。（5）QT 间期：整个心室
5、活动过程。主要看 QTc 间期，即校正后的 QT 间期，因心率慢 QT 间期必长，为使各种心率下的 QT 间期具有可比性，故产生 QTc 间期=QT 间期/（根号 R-R），其中 R-R 单位为 S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。2、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。临床医生只要能看懂这是一个什么图，危不危重，就够了。3、心电图诊断的二个注意点：（1）一份 ECG 有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。（
6、2）ECG 诊断内容分为三类：A 类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常 Q 波+ST 段弓背型抬高+T 波改变的典型心梗 ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告完全可以卑鄙地写：异常 Q 波、ST-T 改变，请结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？若负责任一点，可以写考虑急性心梗可能，请结合临床；单靠 ECG 一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的 ECG，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只能诊断“左室高电
7、压”（无临床意义）。如此等等。B 类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。除上述二者外的其他情形，例如 ST-T 改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。4、看图的方法：对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从 P 波到 T 波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从 I 导联到 V6 导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。其实须牢背的最主要其实就几个：P 波时间应200，注意是否各类房室传导阻滞，若200ms 常用以判断是完全性还是不完全
8、性束支阻滞。还有 QTc 间期，正常是500ms，要看是否 QT 间期延长综合征、电解质紊乱等。二、危重心电图临床医生懂看危重 ECG 是当务之急！不是每个科都自己做心电图，但每个科都可以有心电监护机，特别是外科医生一定要注意了！当没文化的医生面对一个危重病人的心电监护上的持续性室速而不懂，还假装表情凝重地分析着心电监护的内容，请你马上脱下白狼衣，弃医从演，以免危害人间！但你看懂本文后，就可以继续做医生了。临床所见，笔者认为，危重 ECG 主要以下五大类：A：急性心梗 对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应
9、查 ECG 以鉴别急性心梗。临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG 有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥300 左右），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常 3 倍心梗意义较确定），肌红、CKMB 也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如 CK、LDH 特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2 小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。上述三个条件只
10、要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道，实际上 ECG 诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些仅有（1）+（3）的表现而 ECG 无很明显改变的病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。故，不要以 ECG 轻易诊断或排除急性心梗。临床还将心梗分为 ST 段抬高型心梗（STEMI）和非 ST 段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是 ECG 很典型的 STEMI，这里只讲它。典型急性心梗 ECG：（1）病理性 Q 波（2）ST 段明显抬高特别是弓背型（3）T 波改变（倒置或与 ST 融合成单向曲线）。若出
11、现如此典型 ECG，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有 ST 段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理 Q 未出现，须动态查 ECG。但若只有相邻二个以上的病理 Q 而 ST-T 无改变，一般认为是陈旧心梗。废话一下：病理性 Q 波（异常 Q 波），不是很多人都懂的：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导 1/4R 波。除了 aVR 和 III 导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：它是病理 Q！须注意的是：（1）III、aVR 和 V1 正常亦可如此，而且实际上的aVR 常常就是 QS。（2）临床常见一些 rS 图与 QS
12、 波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有有一点点尖尖的 r 波，我们就说它是有小 r 的，暂不认为它是病理 Q，难以分辨时，主要看 ST 段，若无抬高，不属危重 ECG，最多陈旧心梗。（3）另有标准（并非诊断学）认为：时间=0.03S、振幅=1mm、Q 波上有切迹，符合之一即为病理 Q。心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。但是莘莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感，实际上解剖学也没有这些概念。没有关系，现在就能懂了。若看内科学的表就死定了
13、，要看的是下面这二张图。实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。其他 XX 壁就先不管了。左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。图示：II、III、aVF 最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图：V1-V5 都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有 V3-V5 就是前壁；相应的，若 V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1 若再靠右一些，就是 18导联里的右室了，因
14、此 V1、V2、V3 是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。我们将 18 导联里的 V7-V9 称为后壁，将 V3R-V6R 称为右室，故若 V3R-V6R 有表现（右室正常可有 Q 波，主要看 ST 段有无明显抬高）时，就是右室心梗。临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型）。此外，只要有心梗均应常规查 18 导。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右壁梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。遇到急性心梗明确的，外科医生自然请心
15、内急会诊；而内科医生除请会诊还应该懂得，无论要急诊 PCI 还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵 300mg+波立维 300mg 口服。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死。上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧性下壁心梗。B：严重快速型心律失常 有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快（160 啊 170 啊、180 啊或以上）的，都应考虑为危重的 ECG，若有心悸（明显快速心率一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安
16、全。（一）室性心动过速看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的 QRS 波群。室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过 30S）。上图上宽大畸形 QRS 前无 P 波，故诊断短阵室速，若有 P 波（或与前的 T 波融合令其增高），应考虑房速伴室内差传。室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙 0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。持续性室速若无症状，可以可达龙 300mg+5%GS50ml 微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该 100J 同步电复律。无脉室速同室颤，直接 360J 电除颤。（二）室上性心动过速ECG 说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗一样。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率绝对整
