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1、固始县人民医院住院病例科别：儿科 病房： 床号： 住院号：111010532012-08-27 12：00 儿内科首次病程记录儿内科首次病程记录患儿刘娟娟之子，男，3 小时。以“过期产，全身皮肤黏膜发绀 3 小时”为代主诉入院。患儿第 1 胎第 1 产，过期产（孕 43W） ，剖宫产。生后窒息约2 分钟，全身皮肤黏膜青紫，哭声低。发惊、反应差、易激惹、发吭、呼吸急促不规则， 。遂急来我院，门诊以“1、吸入性肺炎、2、过期产”收入我科。入院查体：T：36.5 P：142 次/分 R：40 次/分 Wt：3.0kg，发育正常，神志清，精神差，全身皮肤粘膜青紫未见黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触
2、及肿大。头颅无畸形，前囟稍饱满，面部青紫，有散在红疹。眼睑无水肿，巩膜无黄疸，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻发育良好。口周黏膜青紫，口腔黏膜光滑，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，呼吸急促不规则，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音；心率 142 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐包扎，脐周干燥。肝脾肋缘下未可触及；腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音减弱。外生殖器无畸形，会阴不水肿。脊柱无畸形，生理弯曲存。在四肢无畸形，四肢青紫且凉，四肢肌力及肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：暂缺。入院诊
3、断：1、吸入性肺炎、2、过期产。诊断依据：1、以“过期产，全身皮肤黏膜发绀 3 小时”为代主诉入院。2、面部及全身皮肤黏膜青紫 3、过期产（孕 43W） ，5、肺部可问及少量湿性罗音。鉴别诊断：新生儿胆红素血症，患儿全身无黄疸不支持。诊疗计划：1、完善相关检查 2、吸氧 3、血氧监护 4、抗感染 5、保护脑细胞 6、对症处理 7、告病危。固始县人民医院住院病例科别：儿科 病房： 床号： 住院号：111010532012-08-28 8：00 张永成副主任查房记录 今日随张永成副主任查房，主任详阅病历仔细查看病人后指出：病历书写认真、及时、符合要求。1、以“过期产，全身皮肤黏膜发绀 3 小时”为
4、代主诉入院。2、入院查体：神志清，精神差，全身皮肤粘膜青紫前囟稍饱满，面部青紫，有散在红疹。口周黏膜青紫，呼吸急促不规则，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音；心率 142 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，肠鸣音减弱。在四肢无畸形，四肢青紫且凉，四肢肌力及肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。张永成副主任该患儿诊断明确，按原治疗方案治疗。注意患儿的保暖、密切关注患儿的病情变化以便及时处理。执行张主任意见。2012-08-29 8：00 今日查房，患儿神志清，精神差、反应差、易发惊伴阵发性哭闹。面部及全身青紫有所好转。大小便正常。无呕吐、腹泻等症状。
5、查体：神志清，精神差，全身皮肤粘膜青紫，前囟稍饱满，面部青紫，有散在红疹。口周黏膜青紫，呼吸急促不规则，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音；心率 142 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，肠鸣音减弱。在四肢无畸形，四肢略青紫，四肢肌力及肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。观察病情变化及时处理。2012-08-30 08：00今日查房，患者神志清，精神稍差，反应差，易发惊、发热 T：37.1。余未见明显不适。查体：神志清，精神差，前囟稍饱满，有散在红疹。口周黏膜略青紫，呼吸急促不规则，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音；心率 142次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未
6、闻及病理性杂音。腹稍胀，肠鸣音减弱。在四固始县人民医院住院病例科别：儿科 病房： 床号： 住院号：11101053肢无畸形，四肢肌力及肌张力高。原始反射减弱，观察病情变化及时处理。2012-08-31 08：00今日查房，患儿神志清，精神可、饮食可。低热 T：37.1、无呻吟、呕吐、腹泻等症状。查体：神志清，精神差，前囟稍饱满，有散在红疹。呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音；心率 142 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，肠鸣音正常。在四肢无畸形，四肢肌力及肌张力高。原始反射减弱，观察病情变化对症处理。2012-08-01 08：00今日查房，患儿神志清，精神可、反
7、应一般，饮食可，低热 T：37.1余未见明显不适。查体：前囟稍饱满，有散在红疹。两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音；心率 142 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肠鸣音正常。在四肢无畸形，四肢肌力及肌张力稍高。原始反射正常，观察病情变化对症处理。2012-09-02 08：00今日查房，患儿神志清，精神可、反应可，无呕吐、腹泻等症状。查体：前囟稍饱满，有散在红疹。两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音；心率 142 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肠鸣音正常。在四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。原始反射正常，观察病情变化对症处理2012-09-03 08：00今
8、日查房，患儿一般情况可，未见明显不适。查体：前囟稍饱满，有散在红疹。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音；心率 142 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肠鸣音正常。在四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。原始反射正常，观察病情变化对症处理固始县人民医院住院病例科别：儿科 病房： 床号： 住院号：111010532012-08-27 08:00 出院小结患者：刘娟娟之子，男，3 小时。 入院时间：2012-08-27出院时间：2012-09-03住院天数：8 天。入院情况：患者：刘娟娟之子，男，3 小时。以“过期产，全身皮肤黏膜发绀 3 小时”为代主诉入院。查体：神志清，精神差，全身
9、皮肤粘膜青紫前囟稍饱满，面部青紫，有散在红疹。口周黏膜青紫，呼吸急促不规则，叩诊呈 清音，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音；心率 142 次/分，律不齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，肠鸣音减弱。在四肢无畸形，四肢青紫且 凉，四肢肌力及肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。余无异常。 入院诊断：1、吸入性肺炎、2、过期产。 治疗计划：1、完善相关检查 2、吸氧 3、血氧监护 4、抗感染 5、保护脑细胞 6、对症处理 7、告病危。 出院情况：患儿一般情况可，查体：前囟稍饱满，有散在红疹。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音；心率 142 次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。腹软，肠鸣音正常。在四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。 原始反射正常，生理反射存在，病理反射未引出。出院诊断：1、吸入性肺炎、2、过期产。 出院医嘱：1、注意保暖；2、加强营养3、不适随诊；
