《泾县退出村医身份和工作年限认定及生活补助发放表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《泾县退出村医身份和工作年限认定及生活补助发放表（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件 2-22宣城市泾县 退出村医生活补助身份 和工作年限认定卷 宗 封 面县 (市、区):_姓 名：_出生年月：_现 住 址：_类 别：本地 跨省、市、县 附件 2-23宣城市泾县 退出村医 身份及工龄认定卷宗目录序 号名 称份数起始页备注1退出村医生活补助身份和工作年限认定申请表2身份证、户口本复印件3申请人承诺书4县（市、区）认定工作小组取证材料登记表5没有因刑事犯罪、被吊销执业证书或违反国家政策规定被辞退、开除证明6证人承诺书7证人证词8调查笔录9退出村医生活补助身份和工龄认定核实表10退出村医生活补助申领表附件 2-9 退出村医生活补助身份及工作年限认定申请表姓名性 别出生 年月户口
2、 所在 地户籍 类型身 份 证 号联系 电话近期二 寸照片进入 村医 岗位 年月现住址退离 村医 岗位 年月参加 何种 养老 保险 及号 码离岗后 是否被 企事业 单位录 用从事村医工作经历证明人及相关信息工作 开始 时间（年月）工作 截止 时间（年月）工作 单位工 作 年 限身 份 类 别时 任 领 导姓名性别住址联系 电话本人签字：（手印） 年 月 日 填表 说明1.工作经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写 3 个以上证明人，证明 人指时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除 外），证明人信息必须详实、准确。 2. 工作经历只填任村医身份期间的经历，经历单位较
3、多的可续接表格。附件 2-13 退出村医生活补助申领表姓名性 别出生 年月户口 所在 地户籍 类型身 份 证 号联系 电话近期二 寸照片进入 村医 岗位 年月现住址 从事 村医 工作 年限退离 村医 岗位 年月参加 何种 养老 保险 及号 码离岗后 是否被 企事业 单位录 用以下由县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室填写核定村医工作累计年限（年）核定补助标准（元/月）实际发放标准（元/月）补助发放起始时间县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室意见：（盖章）年 月 日 正 面（粘（粘贴处贴处） ）反 面（粘（粘贴处贴处） ）附件 2-14 身份证复印件身份证复印件户口本复印件户口本复印件注
4、：注：复印件要求能够显示户籍类型及本人户口信息（粘（粘贴处贴处） ）附件 2-15 申请人承诺书姓 名性别出生年月身份证号联系电话曾工作单 位申请人承诺本人所提交的老村医身份及工龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。申请人签名（按手印）： 年 月 日说明1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由申请人亲自签名、按手印。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并按照有关规定进行严肃处理。4、此承诺书随申报材料一同上报。附件 2-16退出村医身份和工作年限认定工作退出村医身份和工作年限认定工作 取证材料登记表取证材料登记表县（市
5、、区）认定工作小组（盖章）： 姓名性别出生年月身份 证号联系电话类 别内 容备 注1.2. 县（市、区）卫 生计生委（卫生 局）证明材料 3.1.2.县（市、区）档 案局证明材料3.1.2.有关部门 证明材料3.1.2.原工作单位 证明材料3.1.2.本人提供有 效证明材料3.1.2.证人提供有效证 明材料、证词及 调查笔录 3.附件 2-17无刑事犯罪的证明兹有 乡镇（街道） 村（居委会）公民 ，男（女），身份证号: ，没有刑事犯罪记录。特此证明。经办人（签字）：派出所（加盖公章）年 月 日注：刑事犯罪情况不清楚的人员需提供此证明附件 2-18 证人承诺书姓 名性别出生年月家庭住址联系电话现
6、工作单位与申请人关 系证人承诺本人愿为 同志的村医身份及工龄认定作证。 同志村医身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。证人签名（按手印）： 年 月 日说明1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由证人亲自签名，不得代签。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。4、此承诺书随申报材料一同上报。证明人身份证复印件粘贴处：正 面 （粘贴处）反 面 （粘贴处）附件 2-18 证人承诺书姓 名性别出生年月家庭住址联系电话现工作单位与申请人关 系证人承诺本人愿为 同志
7、的村医身份及工龄认定作证。 同志村医身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。证人签名（按手印）： 年 月 日说明1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由证人亲自签名，不得代签。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。4、此承诺书随申报材料一同上报。证明人身份证复印件粘贴处：正 面 （粘贴处）反 面 （粘贴处）附件 2-18 证人承诺书姓 名性别出生年月家庭住址联系电话现工作单位与申请人关 系证人承诺本人愿为 同志的村医身份及工龄认定作证。 同志村医身份属实
8、，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。证人签名（按手印）： 年 月 日说明1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由证人亲自签名，不得代签。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。4、此承诺书随申报材料一同上报。证明人身份证复印件粘贴处：正 面 （粘贴处）反 面 （粘贴处）附件 2-18 证人承诺书姓 名性别出生年月家庭住址联系电话现工作单位与申请人关 系证人承诺本人愿为 同志的村医身份及工龄认定作证。 同志村医身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对
9、所提供的物证及证词等承担一切责任。证人签名（按手印）： 年 月 日说明1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由证人亲自签名，不得代签。3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。4、此承诺书随申报材料一同上报。证明人身份证复印件粘贴处：正 面 （粘贴处）反 面 （粘贴处）附件 2-19证证 人人 证证 词词证证人基本情况人基本情况姓 名 性别 出生年月 职业工 作 单 位 联系电话 现 住 址证证明内容明内容我与被证明人 系 关系。我证明被证明人 于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、 可以证明。情况属
10、实，特此证明。证明人（签名、手印） 年 月 日 说说 明：明：1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。附件 2-19证证 人人 证证 词词证证人基本情况人基本情况姓 名 性别 出生年月 职业工 作 单 位 联系电话 现 住 址证证明内容明内容我与被证明人 系 关系。我证明被证明人 于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、 可以证明。情况属实，特此证明。证明人（签名、手印） 年 月 日 说说 明：明：1.证明
11、人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。附件 2-19证证 人人 证证 词词证证人基本情况人基本情况姓 名 性别 出生年月 职业工 作 单 位 联系电话 现 住 址证证明内容明内容我与被证明人 系 关系。我证明被证明人 于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、 可以证明。情况属实，特此证明。证明人（签名、手印） 年 月 日 说说 明：明：1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触
12、的公职人员（本人亲属除外）。2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。附件 2-19证证 人人 证证 词词证证人基本情况人基本情况姓 名 性别 出生年月 职业工 作 单 位 联系电话 现 住 址证证明内容明内容我与被证明人 系 关系。我证明被证明人 于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、 可以证明。情况属实，特此证明。证明人（签名、手印） 年 月 日 说说 明：明：1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。附件 2-20调 查 笔 录调查时间： 年 月 日 地点： 调查人： 记录人： 被调查人： 调查内容记录： 被调查人签字：（手印） 调查
