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1、 - 1 -附件2为残疾人提供为残疾人提供“量体裁衣量体裁衣”式个性化服务式个性化服务“四表一卡四表一卡”年度市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）- 2 -四川省残疾人基本状况调查表填表时间：填表时间： 年 月 日 姓姓 名名性性 别别民民 族族二二代代残残疾疾证证号号户户 口口所在地所在地市（州） 县（市、区）乡镇（街道） 村（社区） 号（组）农业户： 非农业户：口一一代代残残疾疾证证号号现现 居居住住 地地邮邮 编编办办 证证状状 况况身身份份证证号号出生年出生年本人联系电话或方式本人联系电话或方式家家 庭庭人人 数数 残残 疾疾人人 数数监监 护护 人人姓姓 名名监监 护护
2、人人联系电话联系电话家家 庭庭月月人人均均收收入入（ ）元 残残 疾疾类类 别别视力 听力 言语 肢体 智力 精神 多重 残残 疾疾等等 级级一级 二级 三级 四级 致致 残残原原 因因 遗传 疾病 意外 其他 婚姻婚姻状况状况未婚 已婚 离婚 丧偶 文文 化化程程 度度文盲 小学 初中 高中 中专 大专 本科 硕士 博士 其他住住房房情情况况有住房 （危房 ）社社 会会 保保 障障 状状 况况参参 加加 医医 保保 社社 保保 状状 况况就就 业业 状状 况况康复状况康复状况教教 育育 在在 读读 状状 况况生生活活自自理理能能力力托托 养养 状状 况况文文 化化 体体 育育- 3 -享受低
3、保月均补差( )元享受五保集中供养 月均( )元 分散供养月均( )元定期接受救济 月( )元临时接受救济 年( )元城镇职工医保 城镇居民医保 农村合作医保 其他医保 城镇居民基本养老保险 新型农村社会养老保险 城镇职工基本养老保险 失业保险 生育保险 工伤保险 个体户和灵活就业社保 其他类别保险 未参加任何保险 有劳动能力： 有就业愿望： 是否有工作：是 是否享受过农村扶贫帮助：是 是否接受过康复服务是 学前教育 义务教育 高中或中等职业教育 高等教育 享享受受扶扶残残助助学学金金：，每学期（ ）元完全自理 基本自理 不能自理 居家托养 年补贴( )元集中托养：体育特长 文艺特长 其 他
4、- 4 -四川省残疾人需求情况调查表填表时间： 年 月 日 社 会 保 障 需 求 情 况社会救助需求社会救助需求1、城镇廉租房 经济适用房 农村危房改造 2、最低生活保障 民政救济 五保供养 残疾人紧急救助金 医疗救助 社社会会保保险险及及补补贴贴需需求求城镇居民养老保险及补贴 城镇居民医疗保险及补贴 城镇职工保险及补贴 新型农村社会养老保险 新型农村合作医疗保险 个体户和灵活就业社会保险及补贴 其他社保及补贴 社会福利需求社会福利需求集中托养 居家托养 机动轮椅车燃油补贴专专 项项 服服 务务 需需 求求 情情 况况康复医疗康复训练与服务辅助器具康复需求康复需求功能训练 残疾预防与康复知识
5、宣传 亲友培训 视力：视力：助视器 盲杖 盲人书写用具 盲人报时用具 听力：听力：助听器 人工耳蜗 言语：言语：语言训练器具 会话交流用具 智力：智力：认知图片 认知玩具 启智用具 肢体：肢体：生活自助器具 辅助坐、卧、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 轮椅 防褥疮垫 集尿器具 坐便器具 阅读书写器具 装配矫形器 假肢安装假肢安装：上肢 下肢 - 5 -教育需求教育需求1、学前教育 义务教育 高中（中等）教育 高等教育 2、随班就读 残联学前教育专门机构 特殊教育学校教育资助需求：（ ）元/年职业培训需求职业培训需求职业技能培训 在岗培训 创业培训 职业技能鉴定 其他 无需求 就业需求就业需求按
6、比例就业 福利企业集中就业 灵活就业盲人按摩机构集中就业 个体就业（创业） 1、盲人医疗按摩专业职务资格评聘需求：医疗按摩士 医疗按摩师 主治医疗按摩师 副主任医疗按摩师 主任医疗按摩师 2、需要办理医疗机构执业许可证农村扶贫需求农村扶贫需求纳入扶贫部门扶贫对象 加入残疾人扶贫基地 加入互助合作组织 免费提供种畜化肥等生产资料 养殖业池塘圈舍建设补贴 种植业技术培训 养殖业技术培训 发展生产贷款 贴息 文化体育需求文化体育需求艺术指导老师 活动场地 视听读物 文化用品 参加文艺活动 参加体育项目训练 训练场地 训练器材 参加体育比赛 指导教练 运动级别评定 其他需求其他需求志愿者服务 法律援助
7、 法律救助 家庭无障碍改造 残疾人机动车驾驶 - 6 -年为残疾人 提供“量体裁衣”式个性化服务卡说明：“个性化服务方案”栏必须清楚填写扶持项目名称、扶持方式；“落实情况”栏填写扶持项目实施时间、扶持方式、效果。个性化服务方案个性化服务方案落落 实实 情情 况况方方案案制制定定人人制制定定时时间间满满 意意联联系系电电话话残残疾疾人人（亲亲属属）签签名名基基本本满满意意方方案案未未落落实实原原因因残残疾疾人人意意见见不不 满满 意意 领领导导意意见见 残残疾疾人人（亲亲属属）签签名名 - 7 -四川省残疾人个性化服务需求情况统计表四川省残疾人个性化服务需求情况统计表社会保障需求情况社会保障需求
8、情况统计统计专项专项服服务务需求情况需求情况统计统计（一）（一）序序号号姓姓名名城 镇 廉 租 房经 济 适 用 房农 村 危 房 改 造最 低 生 活 保 障民 政 救 济五 保 供 养残 疾 人 紧 急 救 助 金医 疗 救 助城 镇 居 民 养 老 保 险 及 补 贴城 镇 居 民 医 疗 保 险 及 补 贴城 镇 职 工 保 险 及 补 贴新 型 农 村 社 会 养 老 保 险新 型 农 村 合 作 医 疗 保 险个 体 户 和 灵 活 就 业 社 保 及 补 贴其 他 社 保 及 补 贴集 中 托 养居 家 托 养机 动 轮 椅 车 燃 油 补 贴康 复 医 疗康 复 功 能 训 练
9、残 疾 预 防 与 康 复 知 识 宣 传亲 友 培 训助 视 器盲 杖盲 人 书 写 用 具盲 人 报 时 用 具助 听 器人 工 耳 蜗语 言 训 练 器会 话 交 流 用 具认 知 图 片认 知 玩 具启 智 用 具生 活 自 助 器 具辅 助 坐 、 卧 、 翻 身 、 站 立 器 具拐 杖 及 助 行 器 具轮 椅防 褥 疮 垫集 尿 器 具坐 便 器 具阅 读 书 写 器 具装 配 矫 形 器1 2 转转 下下 左左专项专项服服务务需求情况需求情况统计统计（二）（二） 假 肢 安 装 学 前 教 育 随 班 就 读学 前 教 育 残 联 专 门 机 构义 务 教 育 随 班 就 读
10、义 务 教 育 特 校高 中 （ 中 等 ） 教 育 随 班 就 读高 中 （ 中 等 ） 教 育 特 校高 等 教 育职 业 技 能 培 训在 岗 培 训创 业 培 训职 业 技 能 鉴 定按 比 例 就 业福 利 企 业 集 中 就 业灵 活 就 业盲 人 按 摩 机 构 集 中 就 业个 体 就 业 （ 创 业 ） 盲 人 医 疗 按 摩 资 格 评 聘办 理 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 纳 入 扶 贫 部 门 扶 贫 对 象加 入 扶 贫 基 地加 入 互 助 合 作 组 织免 费 提 供 种 畜 化 肥 等 生 产 资 料养 殖 业 池 塘 圈 舍 建 设 补 贴种 植 业
11、技 术 培 训养 殖 业 技 术 培 训发 展 生 产 贷 款贴 息艺 术 指 导 老 师活 动 场 地视 听 读 物文 化 用 品参 加 文 艺 活 动参 加 体 育 项 目 训 练训 练 场 地训 练 器 材参 加 体 育 比 赛指 导 教 练运 动 级 别 评 定志 愿 者 服 务法 律 援 助法 律 救 助家 庭 无 障 碍 改 造残 疾 人 机 动 车 驾 驶接接 上上 右右备注：请在对应的需求项目下打勾。- 8 -四川省残疾人个性化服务落实情况统计表四川省残疾人个性化服务落实情况统计表社会保障落社会保障落实实情况情况统计统计专项专项服服务务落落实实情况情况统计统计（一）（一）序序
12、号号姓姓 名名城 镇 最 低 生 活 保 障农 村 最 低 生 活 保 障临 时 救 济定 期 救 济专 项 救 助医 疗 救 助困 难 职 工 救 助五 保 供 养城 镇 职 工 社 会 养 老 保 险城 镇 职 工 医 疗 保 险城 镇 职 工 工 伤 保 险城 镇 职 工 生 育 保 险城 镇 职 工 失 业 保 险经 济 实 用 房新 农 合新 农 保廉 租 房公 共 租 赁 房限 价 房棚 户 区 改 造农 村 危 房 改 造农 村 贫 困 残 疾 人 危 房 改 造移 民 搬 迁 房牧 民 定 居 房彝 家 新 寨 住 房 建 设其 他 政 府 补 助 房集 中 寄 宿 托 养日 间 照 料居 家 托 养机 动 轮 椅 车 燃 油 补 贴白 内 障 复 明 手 术人 工 耳 蜗 植 入 手 术残 疾 儿 童 肢 残 矫 治 手 术精 神 病 服 药精 神 病 住 院精 神 病 患 者 心 理
