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1、心脏超声诊断不可忽视的基础心脏超声诊断不可忽视的基础前前 言言心脏超声诊断心脏超声诊断 20 世纪世纪 60 年代用于临床，无创年代用于临床，无创安全可靠成为多种疾病首选重要检查方法安全可靠成为多种疾病首选重要检查方法如何提高心超声诊断水平？如何提高心超声诊断水平？加强检查深度：充分利用现代仪器功能加强检查深度：充分利用现代仪器功能抓住重要环节：不忽视图像中生、病理的抓住重要环节：不忽视图像中生、病理的 微小信息的变化微小信息的变化重视基础参数：探寻疾病量变到质变的表现揭示临床与病理两者重视基础参数：探寻疾病量变到质变的表现揭示临床与病理两者 内在的关联图像分析思路内在的关联图像分析思路解剖、
2、病解：结构改变与病生变化解剖、病解：结构改变与病生变化,左右图像左右图像 病因追索：仔细详尽的病史是寻找病因重要途径病因追索：仔细详尽的病史是寻找病因重要途径 结果验证：检查方法相互配合能确定可靠性结果验证：检查方法相互配合能确定可靠性2D、3D、彩超、彩超 确定形态结构确定形态结构M 型、多普勒、型、多普勒、AQ、DTI 连续观察心瓣结构连续观察心瓣结构的质量、时间、相位及心动力功能定量的质量、时间、相位及心动力功能定量CK、AD、谐波技术有辅助作用、谐波技术有辅助作用 直直,间接征像结合间接征像结合:直接征像是病变的主体有特殊性直接征像是病变的主体有特殊性间接征像是继发表现，不据特异性间接
3、征像是继发表现，不据特异性 程序：宏观程序：宏观微观微观,局部局部整体整体,静态静态动态全衡动态全衡心脏超声诊断梗概心脏超声诊断梗概 （报告提示内容）（报告提示内容）形态大小结构：腔、壁隔、瓣膜及血管解剖病理形态大小结构：腔、壁隔、瓣膜及血管解剖病理 心泵动力：心肌收、舒、瓣膜开、闭及血流的压力、速度、方向、阻心泵动力：心肌收、舒、瓣膜开、闭及血流的压力、速度、方向、阻 力力 心传导：独立控制心率、节律并波及全身血管动力心传导：独立控制心率、节律并波及全身血管动力 心功能：综合了结构、动力及传导系统的时间、空间相位的状态心功能：综合了结构、动力及传导系统的时间、空间相位的状态 相互关系：房、室
4、、瓣口的单向循环，局部变化造成动力逆转及相互相互关系：房、室、瓣口的单向循环，局部变化造成动力逆转及相互 影响影响 心脏相关解剖心脏相关解剖心脏结构心脏结构: 肌性空腔器官有特殊的横纹细胞网和引导血管的肌性空腔器官有特殊的横纹细胞网和引导血管的 结缔组织支架构结缔组织支架构 成成,淺表纖維包圍兩個心室淺表纖維包圍兩個心室 心室肌层心室肌层:外纵外纵,中环及内纵层中环及内纵层,外观相连的螺旋系统外观相连的螺旋系统外纵肌外纵肌 自心肌支架斜走心尖成漩涡上升内纵层回支架自心肌支架斜走心尖成漩涡上升内纵层回支架中环层中环层 外纵层纤维来自左室特強外纵层纤维来自左室特強(發動機發動機)纤维延续纤维延续内
5、纵层内纵层 形成乳头肌，淺表纖維包圍兩個心室形成乳头肌，淺表纖維包圍兩個心室 心房肌：較弱，外層水平位，内層為前后方向的肌梁，血管開口有環心房肌：較弱，外層水平位，内層為前后方向的肌梁，血管開口有環 肌圍繞肌圍繞 心室肌结构心室肌结构:心室肌壁：由一系列肌肉薄片重叠缠绕构成心室肌壁：由一系列肌肉薄片重叠缠绕构成如层层叠叠盘绕的木斯林头巾有四层如层层叠叠盘绕的木斯林头巾有四层表层球螺旋肌表层球螺旋肌 发自左侧房室环覆盖心膈面发自左侧房室环覆盖心膈面表层或上部窦螺旋肌表层或上部窦螺旋肌 自右房室环覆盖右室自右房室环覆盖右室两组覆盖两室表层螺旋状下行至心尖部形成漩涡穿入心内两组覆盖两室表层螺旋状下行
6、至心尖部形成漩涡穿入心内 成内膜下心肌成内膜下心肌 向上围绕两心腔，附着两房室环向上围绕两心腔，附着两房室环 部分呈乳头肌部分呈乳头肌深部窦螺旋肌，两层间的中层肌环绕两室深部窦螺旋肌，两层间的中层肌环绕两室 深部球螺旋肌在深部球螺旋肌在 LV 与间隔与间隔,环绕心底环绕心底 MV,AV 口口 心肌结构心肌结构 从机能上分两类从机能上分两类内、外层螺旋肌：斜行内、外层螺旋肌：斜行 90交叉，螺旋肌收缩时交叉，螺旋肌收缩时 外层斜向的牵引，为内层反作用力平衡，外层斜向的牵引，为内层反作用力平衡，联合作用心脏长轴缩短联合作用心脏长轴缩短 深部扩约肌：包绕心底深部扩约肌：包绕心底 2/3， 缩短时心腔
7、直径缩小缩短时心腔直径缩小 右心血液流动内层肉柱乳头肌收缩右心血液流动内层肉柱乳头肌收缩 TV 拉向心尖拉向心尖 右心长轴缩短右室壁向室隔凸面运动左室环形肌右心长轴缩短右室壁向室隔凸面运动左室环形肌收缩室隔曲度增大挤压右心腔，有助射血收缩室隔曲度增大挤压右心腔，有助射血 左心血液流动：环行深部扩约肌使左心血液流动：环行深部扩约肌使 LV 直径缩小，直径缩小，MV 环向心尖运动，环向心尖运动，LV 长轴缩小，与其高压泵功能适应。长轴缩小，与其高压泵功能适应。心房肌结构心房肌结构: 深浅两组肌纤维深浅两组肌纤维 深层肌纤维：各房固有围绕静脉入口的肌肉环深层肌纤维：各房固有围绕静脉入口的肌肉环 心房
8、收缩似扩约肌防止血液逆流心房收缩似扩约肌防止血液逆流 表层肌纤维：两房共有肌纤维菲薄表层肌纤维：两房共有肌纤维菲薄,横行横行部分进入房隔部分进入房隔心脏刺激传导系统心脏刺激传导系统:刺激传导系统刺激传导系统:竇房結與心房肌相連竇房結與心房肌相連,受植物神經支配受植物神經支配,肌肉為纖維網，肌肉為纖維網， 或平行纖維肌束或平行纖維肌束心脏支架心脏支架:将房将房,室分隔室分隔;工作肌连续刺激传导系统工作肌连续刺激传导系统以聯係、调节心肌节律性运动以聯係、调节心肌节律性运动 心脏传导系统心脏传导系统窦房结、房室结、房室束和束支及终末纤维网组成窦房结、房室结、房室束和束支及终末纤维网组成心传导系统，是
9、特殊分化的心肌组织心传导系统，是特殊分化的心肌组织有固有的节律性、传导性、收缩性有固有的节律性、传导性、收缩性 窦房结：窦房结： 部位：上腔静脉根部与右心耳嵴相接处埋于外膜脂肪与部位：上腔静脉根部与右心耳嵴相接处埋于外膜脂肪与 RA 肌层间，肌层间， 半月形半月形1551.5mm 识别标志：窦房结中央动脉大头针粗细识别标志：窦房结中央动脉大头针粗细 功能：心脏原发起搏点功能：心脏原发起搏点,去极化波激动各部心肌去极化波激动各部心肌 房内传导通路：由心肌细胞，浦倾野氏细胞组成房内传导通路：由心肌细胞，浦倾野氏细胞组成前、中、后三条结间束经房间隔到房室结前、中、后三条结间束经房间隔到房室结心脏传导
10、系统心脏传导系统 房室结房室结 房室结（房室连接区）房室结（房室连接区）部位部位:房隔底右房侧心内膜下冠状窦口与房隔底右房侧心内膜下冠状窦口与 TV 隔瓣根隔瓣根,之间右纤维之间右纤维 三角上方三角上方,房室结固有部房室结固有部 741m功能功能:传导、延迟和起搏传导、延迟和起搏,心房收缩后心室再开始心房收缩后心室再开始房室束和束支：房室结深部前端肌纤维移行房室束房室束和束支：房室结深部前端肌纤维移行房室束 (His)主束穿过右纤维三角膜部间隔、室隔顶端主束穿过右纤维三角膜部间隔、室隔顶端 达心室达心室,分出扇形左分出扇形左 束支分布室隔左侧，主干为束支分布室隔左侧，主干为右束支右束支终末纤维
11、网：左右束支分布在心内膜下交织成网，终末纤维网：左右束支分布在心内膜下交织成网， 称浦氏纤维网，称浦氏纤维网， 深入心肌深入心肌心心 包包心包是闭合的纤维浆膜囊，内有心脏心包是闭合的纤维浆膜囊，内有心脏,大血管近心部位大血管近心部位 圆锥形，脏壁圆锥形，脏壁 层间心包腔潜在间隙，有液层间心包腔潜在间隙，有液,气时气时 变为真腔变为真腔 心包脏层心包脏层:心外膜构成心包壁层心外膜构成心包壁层:心包脏层转折移行心包脏层转折移行浆膜层：上皮层与薄层疏松结缔组织合成分泌心包浆膜层：上皮层与薄层疏松结缔组织合成分泌心包 纤维结缔组织层：由重叠交叉的三层胶元纤维构成纤维结缔组织层：由重叠交叉的三层胶元纤维
12、构成波状束使心包扩大时伸直心包容量增加波状束使心包扩大时伸直心包容量增加 35%,弹力纤维网使弹力纤维网使 胶元纤维收紧胶元纤维收紧 心脏纤维支架心脏纤维支架包括两侧纖維三角及膜性间隔，使四个瓣环相互连接包括两侧纖維三角及膜性间隔，使四个瓣环相互连接是所有心肌的附着点、各瓣膜的支架是所有心肌的附着点、各瓣膜的支架纤维环：围绕各瓣膜口，是支架的主体，心室收缩纤维环：围绕各瓣膜口，是支架的主体，心室收缩房室环变小，瓣口面积缩小，舒张时弹性回位房室环变小，瓣口面积缩小，舒张时弹性回位主、肺瓣环之间纤维束相连称圆锥韧带主、肺瓣环之间纤维束相连称圆锥韧带.纖維三角：左右房室环与主动脉环间隙的纤维支架宽纖
13、維三角：左右房室环与主动脉环间隙的纤维支架宽称右称右.纖維三角中心纖維三角中心(纤维体纤维体)，房室束经此向前下，房室束经此向前下左纖維三角位左房室环与主动脉环间较小左纖維三角位左房室环与主动脉环间较小膜性间隔：致密的胶元纤维构成，为右膜性间隔：致密的胶元纤维构成，为右.纖維三角扩展纖維三角扩展右侧右侧 TV 隔瓣附着处之下为左右室间的膜性间隔隔瓣附着处之下为左右室间的膜性间隔其上为右房与左室间膜性间隔其上为右房与左室间膜性间隔二尖瓣二尖瓣 二尖瓣装置：瓣叶二尖瓣装置：瓣叶,腱索腱索,乳头肌乳头肌,瓣环组成功能单位瓣环组成功能单位二尖瓣二尖瓣:上附瓣环上附瓣环,幔帐样悬挂幔帐样悬挂,下缘分叶状
14、。两瓣间交界处下缘分叶状。两瓣间交界处前叶与主动脉后前叶与主动脉后 壁相连，后叶房室交界处内膜延伸壁相连，后叶房室交界处内膜延伸. 瓣环与心室内膜和中心纤维合并瓣环与心室内膜和中心纤维合并瓣叶结构：心房面平滑瓣叶结构：心房面平滑,室面粗糙室面粗糙,有腱索附着不规则有腱索附着不规则瓣叶为弹性柔软膜状组织瓣叶为弹性柔软膜状组织 三层组织三层组织: 第一层房面含弹力纤维结缔组织多第一层房面含弹力纤维结缔组织多 第二层粘液性海绵组织第二层粘液性海绵组织第三层室面致密胶原、弹力纤维第三层室面致密胶原、弹力纤维,来自乳头肌腱索瓣叶来自乳头肌腱索瓣叶中心中心 纤维板基底部与瓣环连续纤维板基底部与瓣环连续,覆
15、盖心内膜覆盖心内膜二尖瓣前叶二尖瓣前叶前叶形态：梯或三角形，上前叶形态：梯或三角形，上 3/4 非薄透明，下非薄透明，下 1/4 柔柔 软有皱折便于软有皱折便于 活动活动 附着瓣环的附着瓣环的 1/3基底宽基底宽 3.3cm 高高 2-3cm 基底部基底部(根部根部)：坚韧牢固部分附着于瓣环：坚韧牢固部分附着于瓣环,大部分大部分 直接与主动脉壁连续直接与主动脉壁连续,瓣叶活动时起支点的作用瓣叶活动时起支点的作用粗糙部粗糙部(边缘部边缘部)：瓣叶远端下缘为游离缘：瓣叶远端下缘为游离缘,不透明瓣不透明瓣叶对合接触叶对合接触 面上缘嵴状的瓣叶关闭线称闭锁面上缘嵴状的瓣叶关闭线称闭锁 透明部透明部(中
16、间中间,体部体部)：薄而透明面积最大厚度：薄而透明面积最大厚度 0.1cm二尖瓣后叶二尖瓣后叶后叶形态：长四边形为前叶后叶形态：长四边形为前叶 1/2，附着二尖瓣环后缘，占，附着二尖瓣环后缘，占 2/3.下缘下缘 由裂缝切迹分为三个扇形叶由裂缝切迹分为三个扇形叶 后中瓣叶后中瓣叶(占瓣环占瓣环 30%)后内联合瓣叶占后内联合瓣叶占 24%前外联合瓣叶占前外联合瓣叶占 21%.后叶组织瓣叶组织结构同前叶后叶组织瓣叶组织结构同前叶腱索附着在后叶基底部室壁和极小乳头肌腱索附着在后叶基底部室壁和极小乳头肌(肉柱肉柱) 交界处高约交界处高约 0.8cm1cm 可能交界处有融合可能交界处有融合 二尖瓣前后叶的协调作用二尖瓣前后叶的协调作用前叶游离缘长度大于后叶前叶游离缘长度大于后叶,活动时以前叶为主活动时以前叶为主后叶朝向前叶后叶朝向前叶. 两叶开放、关闭活动方向相反两叶开放、关闭活动方向相反二尖瓣环二尖瓣环瓣环瓣环
