左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择

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1、左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择作者:王伟民 北京大学人民医院 标签: 关键字:王伟民 左主干病变 左主干病变的定义及分类左主干病变的定义及分类左主干病变（LM）是指左冠状动脉主干的病变，主要由动脉粥样硬化引起，另外多发大动脉炎、纵膈放疗或手术损伤等也可导致左主干病变。左主干开口于左冠状动脉窦。在解剖上分为三个部分:（1）开口部，即冠状动脉左主干开口于主动脉部分。（2）干段或体部。(3)末段或分叉部，大多数左主干病变累及左主干末端分叉病变。按侧支情况分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠状动脉移植搭至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥或

2、自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。左主干病变的治疗左主干病变的治疗左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。左主干病变较一般冠状动脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，药物治疗远期疗效差，死亡率较高，因此左主干病变的治疗主要是血运重建。80 年代左主干病变被视为是 PCI 的禁忌证。随着介入治疗技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变已成为介入心脏病专家涉足的领域。自 90 年代冠状动脉支架的应用，拓宽了 PCI 的适应证，心脏介入医生开始应用裸金属支架治疗 LM 病变，但术

3、后再狭窄率比较高，左主干病变的治疗主要是外科搭桥术。2000 年后进入药物洗脱支架（DES）时代，支架再狭窄率明显降低，近年来应用 DES 治疗左主干病变的初步临床试验结果表明，对有选择的无保护左主干病变 PCI 治疗是有效的、安全的。 左主干病变的介入治疗左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。左主干病变介入治疗的相对禁忌证

4、是：(1)左心功能差（LVEF40%）；（2）合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠状动脉搭桥术且左心功能差；（3）血管严重钙化的左主干病变；（4）左主干短（8 mm）。ESC 及 ACC/AHA 将左主干病变 PCI 治疗定为 II 类或 III 类适应证。2008 年 ESC 会议上 SYNTAX 研究结果的公布在左主干病变介入治疗方面给我们增加了信心。SYNTAX 试验是针对左主干和三支血管病变比较 CABG 和 PCI 的随机对照试验，PCI 组入选 903 例患者，CABG 组入选 897例患者，研究终点是 12 个月的主要不良心脑血管事件（MACCE），包括死亡、卒中、心肌梗死（MI

5、）、再次血运重建。1 年随访结果表明，PCI组和 CABG 组的安全性（死亡/卒中/ MI）是相当的（7.6% vs. 7.7%），PCI 组的再次血运重建率显著高于 CABG 组(13.7%对 5.9%)，而 CABG 组卒中显著多于 PCI 组(2.2% vs. 0.6%，P=0.003)。PCI 和 CABG 组全因死亡率(4.3% vs. 3.5%)和 MI 发生率(4.8% vs. 3.2%)无显著差异，两组症状性桥血管闭塞率或支架血栓发生率无显著差异。因再次血运重建较多，PCI 组总体 MACCE 发生率较 CABG 组高(17.8% vs. 12.1%)。SYNTAX 研究引起广

6、泛讨论，在左主干和（或）三支血管病变的患者中，PCI 的优点是更低的卒中发生率、住院时间更短，在左主干或左主干合并单支血管病变的患者中 PCI 有优势，在左主干合并多支血管病变的患者中 CABG 有优势。SYNTAX 研究的最大贡献是总结了 SYNTAX 评分标准。研究者根据损伤部位、左主干、三支病变、慢性闭塞性(CTO)病变、钙化、血栓、分叉病变、迂曲病变等对患者进行 SYNTAX 评分，共分成高危、中危、低危3 个等级，SYNTAX 评分较低(022 分)者接受 PCI 或 CABG 的疗效无差异，治疗方式的选择取决于临床表现、患者意愿和医生的决策。对于评分中等(2332 分)的患者，PC

7、I 仍然是有效的选择，采用何种治疗方式取决于患者的临床特点以及是否存在合并症。SYNTAX 评分较高(33)的血管解剖结构复杂的患者，CABG 应作为此类患者的首选治疗，PCI 仅作为补充治疗手段。血管内超声（血管内超声（IVUS）检查在左主干介入治疗中的应用）检查在左主干介入治疗中的应用IVUS 应用于临床已经有 10 余年的历史，它能对病变性质判别、支架置入结果评判及随访评价提供可靠信息。冠状动脉造影往往低估了病变程度和血管管腔直径，左主干支架置入时尽管是高压释放，通常也不能完全贴壁，容易产生支架血栓，引起严重不良事件。在 IVUS 指导下左主干支架置入，可保证支架良好的贴壁及支架的充分展

8、开，减少血栓的发生和降低再狭窄。因此 IVUS 在诊断和指导治疗左主干病变方面比冠状动脉造影更具优越性，建议在有条件的医院左主干的介入治疗最好在 IVUS 的指导下进行。目前关于左主干病变介入治疗的证据均是基于高水平心脏介入医生和介入中心，现实条件下对左主干病变的 PCI，医生的经验、操作技术等因素都会影响手术的成功率。不能因为 SYNTAX 试验笼统的说左主干病变的介入时代已经到来，但是如果选择合适的病例，左主干病变的介入治疗是安全的。SYNTAX 评分仅仅从病变的角度进行评分，在临床中要考虑每个患者的具体情况，如心功能情况，充分进行风险评估之后再进行手术，可能使左主干病变的介入治疗更为安全。