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1、血液透析风险预案血液透析是一项专业性较强，风险性较大的医疗护理行为。在透析过程中经常出现一些偶 然的，突发的变化，为应付某些意外情况的发生，儿事先制定出针对性的措施，可有效的 将透析风险化解到最小，从而保证病人的安全，提高医疗护理质量。透析器破膜的应急预案一：发生原因 1 重复使用的透析器未经压力测试检测。 2 短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。 3 透析器本身质量不合格。 二：破膜表现 透析器漏血报警（Blood Leak）透析液颜色变红。 三：破膜预案 破膜是应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压（TMP)的变化，如果 TMP0 说明破膜 较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可以输
2、回血。如果 TMP0 说明破膜较大有 反超的危险，宁可废弃血液而不应回输给患者。 单人更换透析器法： 当透析器破膜时，夹住 A 管路，打开补液口回输生理盐水，待 V 管路颜色变浅时，停血泵 卸下透析器。将新透析器膜外与透析液连接，A 端与 A 管路连接，V 端游离向上，开血泵 以 100ml/min 的速度预充透析器，待气泡驱净后，关闭补液口，打开 A 管路，使血液引至 透析器 V 端时，连接 V 管路，翻翻转透析器至 A 端向上。开始正常透析、 二人更换透析器法： （1）当发生透析器破膜或堵塞时，一人应立即取一新透析器备用； （2）用 0.9%NS5001000ml 快速冲洗新透析器血室侧，
3、冲洗完后平置以备用“ （3）另一人进行机器操作，当破膜不严重时，也就是漏血报警不频繁，透析液化验能发现 少量红细胞时，可以先用 0.9%NS 将透析器内血迹冲淡后再更换，以免给病人造成失血过 多：若破膜严重时，即透析液肉眼即看到发红，此时不要冲洗，立即更换，避免透析液侧 细菌反流入血液侧，造成病人感染或热源反应发生；若为透析器堵塞应立即更换不能冲洗。（4）更换时关闭血泵用两把止血钳分别将透析器两端的 AV 管路夹住，快速分离管路及透 析器，与冲洗好的透析器相应端连接，连接后打开血泵并将透析液管与透析器连接，连接 前应将透析液置于旁路状态，连接后再按旁路键使之正常。注：透析液出入口与透析器 AV
4、 端不可连接错误。 （5）连接后将血流量打至原先要求，并将透析器内气泡排净，运转正常后再次检查一遍， 并向病人解释及告知目前一切正常后方可离开。 （6）最后将机器及地面残留血迹清除。 四 预防措施 1 单位时间内超滤量要适中，不可过多。 2 复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力测试功能的复用机及专用于透析器的 消毒液。 3 选用质量好的透析器。透析中发生休克的应急预案一 发生原因 严重低血压.贫血.心脏病。多脏器衰竭等。 二 临床表现 患者面色苍白或紫绀.出冷汗.呼吸困难.血压下降 BP8050mmHg.心率120 次分.反应 迟钝.意识模糊甚至丧失。 三 处理原则1 低血压引起的休克
5、可不必先测血压，立即回输生理盐水 200300ml，停止超滤，使 患 者头低臀高位，氧气吸入，必要时输入高渗液体，如 1.5%-3.0%Nacl。50%GS 或 5%碳酸氢钠溶液等。 2 危重病人当 SaO290%，HR 减慢或严重心率失常如频发室早，二联率，三联律时，立回 血停止透析，根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管，心肺复苏， 开放静脉等。 四 预防措施 1 根据血容量的监测确定干体重，超滤总量体重的 6%-7%。 2 做好宣传工作，透析间体重增长1KG/日。 3 透析前根据个体差异停用降压药，透析后期限制进食量。 4 加强营养，改善贫血，必要时输血，白蛋白或血浆。
6、5 危重病人进行心电 SaO2 监测，备除颤仪，抢救药等。 6 严格掌握透析适应症。无肝素透析发生凝血的应急预案一 发生原因 当尿毒症患者伴发脑出血，蛛网膜下腔出血时，常采用无肝素透析，由于血流速减慢或回 输生理盐水不及时等原因，常发生透析器及管路的凝血形象。 二 凝血前表现 V 压升高，透析器颜色变深，V 壶过滤网有血凝块，外壳变硬，液面上有泡沫。 三 应急预案 1 当无肝素透析 3-4h 时，V 压逐渐升高达 300-400mmHg，在不停血泵的性况下（防止血 泵而造成整个体外循环凝血） ，立即打开 A 管路上的补液通路回输生理盐水，然后再将 A 管路夹住停止引血。 2 用止血钳敲打透析器
7、 A,V 二端，将血流逐渐降至 100ml/min 停泵。 3 打开 A 管路，回输 A 端得血液，如果凝固，可拔丢 A 管路上的少量血液。 四 预防措施 1 用肝素盐水 100mg/1000ml 循环吸附，血泵速 100ml/min，吸附 30-60min 后排空肝素盐 水。 2 再用生理盐水 500ml 重新预冲透析器及管路。 3 根据凝血性况每 30min 或 60min 一次阻断血流，用 100-200ml 生理盐水冲洗透析器及管 路，冲洗量计算在超滤总量内。 4 求高通量，高血流速透析。透析过程中 V 血肿的应急预案一 发生原因患者血管纤细，硬化，末梢循环较差，操作者技术欠佳等造成透
8、析过程中静脉淤血，肿胀。二 血肿表现 透析进行中随着血流的加快，患者静脉出现肿胀，淤血，疼痛等表现。 三 应急预案 1 当透析过程中静脉突然疼痛时，立即停止血泵，将 AV 针上的夹子关闭，同时将 AV 管 路用止血钳分别夹住并分离穿刺针，用无菌的连接器将 AV 管路连接后打开止血钳，开血 泵流速降至 100ml/min，关闭超滤（UF） ，将 V 壶下端的管路从空气监测夹中拉出，进行 离心血液循环，可有效的防止血液凝固。 2 此时护士可以有充足的时间重新找血管进行穿刺，穿刺成功后，用生理盐水 50ml 快速 推入，患者无疼痛感，发展局部无肿胀证实静脉血管通畅，关闭血泵连接 AV 管路，恢复 透
9、析状态。此种方法循环时间应小于 10min，因时间过长会造成红细胞破裂，有引起溶血 的危险，应尽量避免。 四 预防措施 1 对血管条件较差者应由熟练的护士进行穿刺。 2 透析前用热水袋保暖（尤其是冬天） ，使血管扩张，有利于穿刺。 3 透析开始应缓慢提升血流速度，使静脉逐渐扩张。V 内瘘发生血栓的应急预案一 发生原因 患者高凝，动脉硬化，内瘘肢体受压或感染，透析中发生低血压。 二 血栓表现 内瘘部位疼痛，塌陷或硬包块，触摸无震颤，听听诊无杂音。 三 应急预案 1 血栓发生在 6h 之内者，用尿激溶栓（护士操作） 方法：尿激酶 25 万 u/支，用生理盐水 12.5ml 稀释（2 万 u/ml）
10、用 7 号套针管在瘘口轻微 搏动处向心方向穿刺，每隔 15-20min 缓慢注射尿激酶 4 万 u，并用手指间断压迫吻合口上 方 V，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖酐扩容。 2 侵入性血管内溶栓术，即在 X 线下将导管插入血栓部位，灌注溶栓剂（医生操作） 四 预防措施 1 内瘘术后 3-4 周使用，不可过早穿刺。 2 A V 内瘘应采用绳梯式穿刺法，并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。 3 避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎，透析结束后压迫针孔 15-30min，压力适中，以免内瘘 堵塞。 （压迫的近心端可触及振颤） 4 透析中，后期防止低血压。 5 根据患者凝血情况调整肝素用量，必要时给予潘生
11、丁，阿司匹林等药物。 6 不能在内瘘肢体输液，采血，量血压或悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生。 7 经常听内瘘有无杂音，触摸有无振颤，观察有无疼痛，红肿，渗出。发现异常立即就诊。8 经常活瘘肢体，如握拳运动，皮下有淤血，肿胀时擦喜疗妥 2-3 次/日。A V 穿刺针孔渗血的应急预案一 发生原因 粗大的穿刺针在同一位置上反复穿刺（扭开式穿刺）使血管壁损害伤，弹性减低，针孔愈 合欠佳造成渗血。 二 渗血表现 血液自针眼周围渗出，渗出的速度与血流速度及使用肝素的量成正比，如果发现不及时， 可造成大面积出血。 三 应急预案 1 在渗血处用纱布卷压迫。 2 用冰块发展使局部冷敷。
12、3 在渗血处撒上云南白药或凝血酶。 4 局部覆盖创可贴。 5 用 4-5 根无菌纱布环绕针孔，以螺旋式拧紧。 四 预防措施 1 采用绳梯式穿刺法，避免定点（扭扣式）穿刺。 2 穿刺成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。 3 根据患者情况肝素剂量个体化或改为小分子肝素。临时穿刺桡 A 的应急预案一 发生原因 急诊血透病人（尤其是不同意插管的患者）临时建立血管通路，采用桡 A 直接穿刺的方法。二 应急预案 取患者右臂使其伸直，以桡骨茎突为体表坐标，触摸到桡 A 搏动处为针尖部位，此处是桡 A 与掌浅支的吻合中，血管充盈膨大，血流量充足。穿刺时以 30 角在针尖部位下方 1.5cm 处进针，
13、此处桡 A 位置较浅，上面仅被有皮肤，浅筋膜，穿刺时不易滑动。 三 失败原因 桡 A 在较长的一段内均能触及搏动，走行较深，周围组织松软，如果以桡 A 最强处进针， 穿刺时易滑动，针尖碰破 A 壁后易造成皮下血肿，搏动感减弱或消失，针尖再向前移动就 很难掌握方向，造成穿刺失败。深 V 留置导管感染的应急预案一 发生原因 患者免疫缺陷，抵抗力下降，皮肤或鼻腔带菌，导管保留时间较长，操作频率多等极易发 生感染。 二 局部感染的表现及处理表现：导管出处红肿，疼痛，脓性分泌物。 处理： 1 用医用汽油棉块擦去周围的胶布痕迹(询问有无汽油过敏史)，再用清水纱布擦去汽油。 2 插管切口及缝线处严格消毒，如
14、有血痂用安尔碘或碘伏棉块湿敷半小时后剥去血痂。 3 消毒后再切口及缝线处放一注射庆 2 万 u/ml 大霉素的棉块或局部涂泰利必妥，环丙沙星 软膏等，用无菌纱布包扎。 4 每日按上述方法消毒处置一次。 三 全身感染的表现及处理 表现：发热，寒战甚至发展为心内膜炎及骨髓炎。 处理： 1 留取血培养做细菌学检查。 2 根据检验结果给予相应的抗生素治疗。 3 如果发热，寒战不能控制，应拔掉 V 导管。 四 预防措施 1 经常观察穿刺部位有无渗血，血肿及全身反应，并及时处理。 2 活动或睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。 3 颈内 V 导管的患者避免洗脸洗头时水流至伤口发生感染。 4 股 V 置管的患者下肢不得弯曲 90，不得过多起床活动，保持局部清洁干燥，防止大小 便污染伤口。 5 用肝素盐水封管时，严格无菌操作（肝素冒最好一次性使用） 。 6 插管部位应每日进行消毒换药，必要时随时更换敷料。
