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1、1头颈外科学PBL教学案例撰写的探索李玉晓 何晓光 余咏梅 孙 俊 昆明医学院第一附属医院头颈外科提要 基于问题学习（problem-based learning,PBL）模式是被广泛接受的以临床病例为先导、问题为基础、学生为主体的自学讨论式教学方法。案例质量的好坏是PBL教学成败的关键因素。复习文献见案例撰写的讨论甚少，作者基于头颈外科最常见的上颌窦癌病例，对PBL案例的设计、撰写原则及技巧进行了详细介绍。好的PBL教学案例务必使学生身临其境，激发学生围绕案例提问并展开讨论，提高学生的专业素养、沟通技巧和社会责任感。关键词 PBL；头颈外科；案例;临床医学教学基于问题学习(problem-b
2、ased learning，PBL)由美国神经病学教授Barrow 于1969年在加拿大麦克马斯特大学首创，目前已成为世界上一种较为流行的教学模式，它是采用以病例为先导、问题为基础、学生为主体的自学讨论式教学模式，它将学习设置于复杂、有意义的问题环境中,让学习者通过合作解决真实性问题,培养自己学习、终身学习的能力1。与传统的以授课的方法相比，PBL 教学的优势非常明显，不仅培养了学生终身学习的能力，更重要的是提高了他们其他各方面的素质，如创新思维、团队精神、表达能力、人际交流能力、个性心理素质等，这些都是当今高素质医学人才所必需的。PBL教学将基础医学与临床医学有机地整合在一起，以系统和疾病为
3、主线，重视学生的主动学习和主动思考，积极发挥学生的主观能动性2,3，鼓励学生的参与意识，强调获取知识与获取技能并重的教育目标； 注意培养具备良好团队协作精神、领导才能和知识面丰富的高素质医学人才4。开展PBL教学应具备3个基本的条件，即设施完备、受过PBL培训的师资队伍和一定数量、定期更新的教学案例5。PBL教学过程包括七个步骤：核实相关术语；找出病例中有关的线索；根据线索推测做出假设；制定学习日程；所有成员自学获取大量的资源；与其他成员分享学习成果；找出问题的解决方法。其中,高水平的PBL教学案例是成功开展PBL教学的关键。有关PBL教学模式在头颈外科临床教学中的应用，2已见诸报道，但探讨其
4、案例撰写的研究未见报道。本文参考香港大学李嘉诚医学院的案例模板和教学要求，以头颈外科中常见的上颌窦癌为例，探讨本学科PBL教学案例的撰写要求、内容、方法及技巧，为开展和规范本学科PBL教学提供一定参考。1 PBL 案例内容与格式PBL案例可分2次或3次课程完成，根据教学进度安排决定。其内容应包括：（1）封面案例名称即主题，能生动体现主要目的，有趣而易记，常见或重要病征；（2）第1页：注意事项；（3）第2页：本案例撰写者的姓名、单位、E-mail 和联系电话，案例摘要，关键词；（4）第3页：学习目的，包括基础医学(列出具体学科名称)、临床医学(列出具体学科名称)和医学人文(列出具体学科名称)的具
5、体要求；（5）案例正文：第一部分(2 学时)、第二部分(3 学时)、第三部分(3 学时)，每部分均包括案例内容、教师注意事项(本案例的教学要求)、主要讨论点和问题；（6）本案例小结(1学时，附机制图)；（7）主要小结；（8）参考资料。2 案例撰写原则与方法：撰写案例前，首先确立PBL课程的教学目标,了解所涵盖的知识层次，再搜寻合适的病例，撰写成适用的教材。好的案例层次清楚，重点突出，能使学生从中学得很好的逻辑思维。给学生的PBL案例，能使学生通过自我学习，掌握应学的医学专业知识。因此，选择的病例应具有代表性和重要的个案，而不一定是难以诊断的病例。案例应当配合整体教学目标，并尽量与系统教学进度同
6、步。案例撰写尽量以实际病例为模板，重新整理编排故事，以逻辑推理为主线，依序写成46 幕场景，并以在4h内完成讨论为原则。为了案例的完整性，可在其中加入一些如人文、社会、心理、伦理、法律等议题，供学生深思与讨论，以达到整体教育之目的。第一幕要提供学生多方位思考空间，一般是整个案例的中心问题。临床案例常以主诉开始第1幕,而后逐渐释放信息，缩小范围，让学生从中发现问题， 探讨解决问题的合理方法，逐步引导学生完成预定的教学目标。案例的内容主要包括：病人陈述，进一步病史和检查，检查结果，治疗，预后及进展情况。案例分为教师版（tutor guide）和学生版（student guide），学生版3只有剧情
7、和场景，教师版则包括完整的标题、前言、剧幕及参考文献。案例剧幕要有故事性，引发学生多向思考和讨论。以下通过1个具体实例，阐述PBL案例撰写的细节、要求及在研究生教育中应用。2.1 第一部分（1学时）病例描述：患者，女，45岁，职员，以左侧眶下方肿胀伴左侧颈部肿块、左上列牙痛前来就诊。患者述左侧眶下方渐进性肿胀5月余，曾于当地医院就诊，按面部感染处理，口服抗生素（名称与剂量不详），效欠佳。1月前患者发现左侧颈部肿块，逐渐增大，未予重视。15天前患者感觉左上后牙齿疼痛，于当地医院就诊，按牙痛给予镇痛药，效欠佳，为求进一步诊治，转来我院就诊。教师注意事项：围绕左侧眶下方肿胀、左上后牙齿疼痛，引导学生
8、从基础医学、临床医学和医学人文等方面展开讨论。主要讨论要点：引起眶下方肿胀、左后上牙齿疼痛、颈部肿块的病因及疾病种类；从医学社会学的观点出发，讨论造成未早期诊治的原因。讨论问题：根据该病例信息，你认为可能的疾病是什么？（列出至少4种可能）你认为哪种疾病的可能性最大，为什么？ 如果要明确诊诊，还需要进行哪些检查或病史采集？ 从该患者到当地医院就诊的情况，如何看待当地的卫生工作水平？2.2 第二部分（2学时）本部分包括2 段。2.2.1 第1 段：入院后体格检查：T：36.0 ，P：70 次/min，R：18 次/min，BP：140/80mmHg（右上臂）；神志清，自主体位，皮肤弹性好无黄染及蜘
9、蛛痣，无明显消瘦；脊柱生理性弯曲存在，生理性反射存在，病理性反射未引出；心、肺、肝、肾、脾无明显阳性体征。实验室检查：血常规、尿常规、粪常规均正常。肝功能：总蛋白：65g/L，白蛋白：31g/L，其他肝功能指标均正常。乙肝两对半、甲肝、戊肝抗体均为阴性。空腹血糖：5.1mol/L，梅毒（TRUST）检测阴性，HIV 检测阴性。专科检查示：双侧面部不对称，左侧眶下方肿胀明显，表面皮肤无充血，4可触及一肿块，约1.5cm3.0cm 大小，质地硬，界限清楚，无活动，无触压痛。牙列完整，开口度2 横指，开口型正常。左上后3颗牙齿活动，触痛，唇侧牙龈糜烂，局限性突出，触之易出血，硬腭无明显塌陷，腭部黏膜
10、无异常。左颈上部触及一肿大淋巴结，大小月3cm3.5cm,边界清，质中，无压痛，活动度差。入院后初步诊断：左上颌骨肿物性质待查。教师注意事项： 根据对患者的专科检查和实验室检查，将病变局限于上颌骨肿块。教师可引导学生考虑， 入院初步诊断左上颌骨肿块，理由是什么？上颌骨肿块有几种类型，各有什么临床特点？ 为了明确诊断，还需要进行哪些检查？主要讨论要点：这些化验检查有何意义？专科检查的主要特点和意义讨论问题：根据上述检查，应排除哪些可能的诊断？ 最可能的疾病是什么？诊断依据？ 其解剖、病理或生理学证据是什么？ 为了明确诊断，还需要进行哪些检查或需要什么信息？2.2.2 第2 段 影像学检查：鼻窦及
11、颈部CT轴位和冠状位、软组织窗和骨组织窗（提供图）显示：左颌窦软组织影，上颌窦前壁、内侧壁、后外侧壁及下壁骨质破坏，上颌窦肿物侵及翼腭窝。颈部左侧颈动脉三角二区淋巴结肿大，约3cm4cm2.5cm,边界清，轻度强化。口腔全景片示：左上颌骨部分骨质破坏，与上颌窦相通。教师注意事项： 引导学生从影像学表现上区分上颌窦癌与上颌窦囊肿或息肉等，并针对病变的范围，讨论合理的治疗方案。主要讨论要点： 本患口腔全景片及CT 片的主要特点， 影像学上需鉴别诊断的疾病及各自的特点。讨论问题：根据病史和检查，本患者最可能的诊断是什么？该病影像学检查的特点是什么？针对本患者的病情，下一步如何处理？2.3 第三部分（
12、3 学时）患者入院后经口腔从左侧上后3颗牙对应的牙龈肿物取活组织送病理检查，病理报告为鳞状上皮细胞癌。病理确诊后，由于病变范围较大并颈淋巴结转移，行放疗70Gy,8周后在全麻下行左上颌骨次全切除术+钛板和带血管游离皮瓣修复左上颌骨，术中冰冻病理报告为鳞状上皮细胞癌，行左侧颈淋巴结清扫术，术后恢复良好。5教师注意事项： 本部分给出患者的治疗方法和术后组织病理学表现。鉴于治疗方法与病理学表现，教师应重点引导学生讨论：上颌窦癌如何治疗？，上颌骨切除后如何进行修复？上颌窦癌的组织病理学特点是什么？有哪些病理类型？上颌窦癌的扩散方式有哪些？如何防治复发，如何向患者解释复发的风险？主要讨论要点：手术治疗原
13、则及其理由，组织病理学类型及表现， 上颌窦癌的临床生物学行为及预后。讨论问题：下颌骨成釉细胞瘤如何治疗？上颌窦癌的临床生物学行为及预后如何， 如何回答患者所担心的问题？ 该患者在外院诊治过程中有什么教训可吸取？2.4 本病例小结（1 学时）在本病例学习过程中列出了10多个问题，中心议题是：本病例可考虑哪些上颌窦疾病，通过逐步排除法，最终聚焦在上颌窦癌的病因、临床病理学表现、影像学表现以及治疗方法和预后，使学生对上颌骨肿块尤其是上颌窦癌有了一个完整的系统的认识，并引导学生从医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通等方面吸取经验和教训。主要小结： 每部分或每段的学习目的和重点，基础、临
14、床与医学人文知识的贯通和融合，根据前因后果，列出致病机制（提供示意图或视频）。2.5 参考资料可根据教学目标，附上相关的重要参考文献，让学生自学参考。3 讨论在医学教学领域，PBL是学生以小组讨论的形式，在教师的参与下，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论学习的过程，其实质为基于案例的学习。在PBL教学中，教师扮演的角色-引导者、CASE的评判者和建议者、学生自我学习的促进者和学生学习行为的评估者6。该教学法采用以病例为先导，问题为基础，学生为主体的自学讨论式教学模式 ，基本模式与流程：病例问题自学讨论小结。PBL教学围绕某一种疾病，通过逐步给出案例中的信息，让小组学生进行讨论，从中发现问
15、题或设想，通过学生查询文献资料、自主学习及团队合作，获得解决问题的知识，从而提高其自主分析与解决问题的6能力。因此，案例在PBL教学中起着至关重要的作用。开展PBL教学，必须有足够的高水平的案例作为教学保证，并每年更新其内容，保持其对学生的吸引力和神秘性。PBL案例主要围绕4个医学主题展开：（1）健康与疾病时的人体生物学问题；（2）专业技巧；（3）人口健康、医疗服务、经济政策；（4）医疗道德及专业态度7。PBL的学习范畴包括医患关系、医疗与社会关系、医生与其他医务人员关系等人文科学内容的学习, 使学生能处理好各种关系，并对疾病有一个整体的认识和把握8。撰写PBL案例需注意：（1）明确案例的教学
16、目标及学习重点。案例源于某一具体临床问题， 应由此激发学生思考相关的基础医学知识并与临床医学知识、临床以及流行病学、社会医学、伦理学等紧密结合，达到融会贯通的目的9。（2）案例编写需遵循“渐近释放信息”原则，一般以现病史、过去史、家族史、社会状况和系统回顾开始，逐步给出体格检查所见、实验室检查结果、影像学检查结果，直至最终诊断和治疗结果。每一部分均隐藏许多“问题”或“设想”，让学生展开讨论。通过逐步排除法，识别、探寻、讨论和完成最初设立的学习目标。（3）教师版案例中，应详细列出剧幕里隐藏的“问题”和讨论的“学习重点”，辅导老师在学生讨论时，如发现遗漏了某些项目，会及时发现并向学生提问， 引导学生沿着正确的思路轨迹展开讨论，达到教学目标要求10。（4）剧幕内容源于临床真实病例，应根据需要重新编排。可加入虚拟情况以考查学生社会、人文及专业素养。（5）案例是临床实际病例，每一个场景的设计都应使学生有身临其境的感受，剧情内容如讲故事生动、真实、符合医学
