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1、糖尿病患者颈深部感染糖尿病患者颈深部感染Mu-kuan Chen, Yung-Sung Wen, Cheng-Chuan Chang, Hong-Shen Lee, Mei-Tong Huang, and Hsin-Chang Hsiao目的：颈深部感染如果发生威胁生命的并发症时可能会致命，特别在(面临免疫系统的衰退)如糖尿病患者。 本研究阐明了糖尿病患者颈深部感染的临床特征和预后，特别强调了经验抗生素的使用和手术处理的时期 和作用。 病例和方法：回顾分析了 9 年间在同一机构治疗的 105 例患者，其中 30 例合并有糖尿病。 结果：与无糖尿病患者相比，糖尿病患者颈深部感染的特征有：老年，感
2、染来源不明确，累及多个腔 隙，需更积极的手术处理，长期住院，并发症发生率高，其差异有显著性(p.05)。细菌培养说明糖尿病患者中克雷伯肺炎菌为最常 见的致病菌。 结论：糖尿病患者的颈深部感染临床过程严重，预后极差。因此，治疗时应密切观察，正确控制糖尿病，早 期明确致命并发症的出现，如果有波动感或并发症出现时进行积极的手术治疗，用经验抗生素治疗时首选 抗克雷伯肺炎菌药物。 Am J Otolaryngol 2000;21:169-173自从二世纪 Galen 时期开始已有颈深部感染的认识和报道 1。在抗生素前期和口腔保健差时这种感染 常见，虽然现在抗生素应用和口腔保健的发展，但他们仍可引起明显的
3、发病率和死亡率。糖尿病患者免疫 抑制，临床过程通常更为严重，可能引起致命并发症如下行的纵膈炎、胸膜积脓、心包渗出、硬膜外脓肿、 颈静脉栓塞、静脉脓毒性栓塞、冠状动脉破裂、主肺动脉瘘、成人呼吸窘迫综合征、急性肾炎、败血症性 休克和弥散性血管内凝血 24，如果这些并发症发生，预后威胁，死亡率可达 40%505，6。本文研究 了在糖尿病患者和非糖尿病患者间的牙颈深部感染的临床表现区别并指导其治疗。 病例和方法我们回顾分析了 19881996 年 9 年间的 105 例颈深部感染病例，均在台湾 Changhua Christian 医疗 中心住院治疗并有详细记录，其中，男 73 例，女 32 例，男/
4、女比例为 2.3:1。年龄 591 岁，平均 47.3 岁。住院时间 259 天，平均 8.4 天。105 例患者中 30 例为糖尿病患者，把这些患者分为 2 组：糖尿病组 （28.6%）和非糖尿病组(71.4%)。根据年龄、感染来源、感染面积、全血计数/特异计数(CBC/diff)、发 热、并发症、手术、住院时间、细菌学和治疗结果进行两组间的对比。明确的感染来源包括牙源性、上呼 吸道感染或外伤（外部、内部或医源性）。我们把感染面积分为单个腔隙和多个腔隙。当 CBC/diff 检查 表现白细胞(WBC)计数超过 10.0109/L 或单核白细胞(PMN)升高,发热高于 38.0时，确定为阳性结
5、果。Student t 检验、Yates 矫正卡方检验、Fisher 精确检验和 Mann-Whitney U 检验用来分析从两组获得 的数据。P 值小于或等于 0.05 有统计差异。在我们中心，治疗数据进行标准化。当疑有牙颈深部感染的患 者就诊，我们进行全身体检和实验室检查，包括 CBC/diff、血浆电解质、血糖、肝肾功能检查；和颈软组 织摄片、选择性颈 CT。在得到培养结果之前应用经验抗生素。如果有波动感或并发症发生则进行急诊手术。结果在我们的研究，大部分患者颈深部感染在鼻旁窦间(32.4%),颈外间隙（30.5%）和 Ludwigs 咽峡炎 (29.5%)。解剖定位见表 1。表 1.糖
6、尿病组和非糖尿病组患者分类 腔隙分类非糖尿病组糖尿病组n=30(28.6%)咽旁间隙277颈外间隙1616Ludwigs 咽峡炎274咽后间隙42坏死性筋膜炎11有 17 例患者有威胁生命的并发症包括败血症性休克、弥散性血管内凝血、胸膜积脓、下行纵膈炎、 心包炎、上呼吸道阻塞、窒息、成人呼吸窘迫综合征、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷和坏死性筋 膜炎。在可能有相关性糖尿病肾毒性的患者组中，1 例患者伴有庆大霉素肾毒性并发症需常规检查肾功能。 在糖尿病组只有 2 例患者死亡，因此死亡率为 0.9%。38 例患者进行手术治疗（排除对轻度脓肿的针吸治疗）。颈深部感染发展为坏死性炎症在糖尿病组更 为
7、常见，因此，手术率高于非糖尿病组。对于严重病例的治疗行引流和坏死组织切除，并湿敷直到创缘干 净。在手术同时，标本送细菌培养和敏感菌检测。结果说明糖尿病组 73.3%的致病菌为克雷伯肺炎菌（16 例糖尿病患者进行手术，1 例无微生物生长，8 例单一菌，7 例有 2 种以上菌生长）。当发生下行性纵膈炎 或胸膜积脓，我们同时联合胸腔手术。坏死性筋膜炎接受广泛的坏死组织切除，并用肌皮瓣重建软组织， 劈裂薄皮肤移植。两组手术比例为 1.8，差异有显著性(p=.037)。所有糖尿病患者也由内分泌医生稳定其疾病状态，经用胰岛素或口服降糖药，在治疗 3 天内大部分患 者的血糖严格控制在 200mg/dL 以下
8、。由于糖尿病的样本不大，血糖控制很好，我们不能用任何的统计方 法进行感染状态严重性和血糖水平的相关性研究。糖尿病与非糖尿病患者间的差异见表 2。两组相比，在年龄、平均住院时间、并发症、手术、感染来 源和累及面积有差异(p.05)。表 2.糖尿病和非糖尿病患者的单因素分析 非糖尿病组n=75(71.4%)糖尿病组n=30(28.6%)P 值平均年龄（岁）43.157.8.0003*确定的感染来源5714.008*手术2216.037*外部间隙1616.003*CBC/diff 阳性结果6421.125*发热3846181.0*并发症710.006$平均住院时间（天） 6.712.7.0001$*
9、t 检验；*卡方检验；Fisher 精确检验；Mann-Whitney U 检验。 讨论通常糖尿病患者易于罹患多种感染，这些感染作为临床整体而被认识，常常导致明显的疾病发生。在 动物和体外研究中，高血糖干扰了宿主的免疫功能如嗜中性粒细胞功能（包括细胞吞噬和杀菌活性、趋化 性和呼吸作用）、细胞免疫和补体活性 710。最近研究说明糖尿病患者的 PMN 功能的所有方面（包括粘 连、趋化、补体片断、细胞吞噬和杀菌活性）改变，这可能增加了血管并发症和感染的危险性。因此，在 糖尿病颈深部感染患者，我们估计临床过程进展更快，易于导致威胁生命的并发症，治疗效果也比非糖尿 病患者更差。高血糖使机体易于发生感染，
10、老年糖尿病患者也面临免疫系统的衰退，这可改变宿主的抵御机制并增 加感染的危险性和严重性。临床经验也说明了老年糖尿病患者特别易于发生感染。我们的研究说明两组患 者年龄有明显的统计差异(p=.0003)，在一般人群的老年组糖尿病的流行性增加也可解释这个结果。Ludwigs 咽峡炎是一个最常见的颈深部感染，通常作为牙源性感染的结果 13，因此，口腔保健是最 值得注意的。我们的患者男女比例为 2.3:1，这可能由于台湾男性有嚼坚果的习惯，导致口腔卫生和牙齿 保健较差。糖尿病患者组男性占 76%，非糖尿病组占 53.3%。颈深部感染的来源明确或不明，如果我们能找到感染的来源，就能去除病因。在非糖尿病组有
11、明确感 染来源的占 76%，而糖尿病组为 46.7%，差异明显（p=.008）。我们认为这是由于糖尿病患者的免疫耐受 而使小的感染可能发展为严重感染。应密切注意感染的来源，只有去除病因才能控制感染。为了理解颈深部感染的病理生理，回顾面颈部以下的复杂解剖结构是重要的，颈筋膜由浅表筋膜和深 筋膜组成，颈深部筋膜分为浅表层、中间层和深层（翼状层和椎骨前层），头颈部由不同的颈深部筋膜围 绕和保护，这些腔隙之间的关系在感染的扩散方面起重要作用，因为他们彼此交通自由且容易。两组的解 剖定位见表 1。糖尿病患者易于延伸到 1 个腔隙以上，53.3%的糖尿病患者有 2 个以上的腔隙累及，而非糖 尿病患者有 2
12、1.3%，差异有显著性(p=.003)。我们推测这个结果是由于糖尿病免疫系统缺陷引起，导致感染相互扩散。例如，扁桃体周脓肿可能穿透表面肌肉，而致咽旁或咽后腔隙感染或向下到纵膈。1997 年 1 例患有期风湿性关节炎和糖尿病的 60 岁女性患者被诊断为由于右侧扁桃体脓肿引起坏死性筋膜炎。尽 管进行了 3 次深入广泛的坏死组织切除术，仍并发了急性纵膈炎、败血症休克和弥散性血管内凝血。2 次 重建手术和住院 59 天后，这例患者被成功治愈且无进一步的并发症出现。本文回顾只有 7 例其他病例， 其中治愈 4 例。已知扁桃体脓肿能被经验抗生素治疗并可进行重复针吸术，效果很好，急性治愈率达 96。这个例子
13、说明伴有潜在疾病的小的颈深部感染（如扁桃体脓肿）可能是严重并致命的。我们以前的 研究说明有潜在疾病、治疗延迟和颈部肿胀的患者是有致命危险的颈深部感染的高发因素 15。因此，尽管 手术时间仍有争议，我们建议当怀疑感染有潜在扩散危险的脓肿形成变大时，糖尿病患者应早期手术。CBC/diff 和发热的改变是宿主对抗急性感染的反应，有 70的糖尿病患者的 CBC/diff 明显改变，包 括 WBC 高于 10.0109/L 或 PMN 升高，而非糖尿病患者为 85.3%。对于大于 38的发热，糖尿病患者比 例为 60，非糖尿病患者为 61.3%。结果说明非糖尿病组宿主对感染的免疫反应较高。但是，统计学上
14、无 差异(p.05)。糖尿病组并发症的发生率为 33.3%，非糖尿病组为 9.3%，二者有明显差异(p=.006)。由于糖尿病组并 发症多，死亡率高，因此并发症的高危因素应明确说明，且这些患者严密监控，如果发生并发症，应进行 急诊治疗。在菌培养结果出现之前应使用经验抗生素，大剂量的青霉素 G 和甲硝唑联合应用是有效的 16。但是， 由于非脆弱类假菌属敏感性的改变 3，我们最初的治疗包括青霉素 G、克林霉素和庆大霉素。青霉素对有 氧化脓性葡萄球菌 A、B、C、G、H 组和绿色链球菌、大部分的梭状芽胞杆菌属为首选药物。克林酶素对厌 氧菌和青霉素 G 耐药菌有效。庆大霉素对大部分的有氧 G菌包括肠杆
15、菌组和绿脓杆菌有效，这些菌能致 脓毒败血症特别在免疫耐受的宿主。在我们的研究中，克雷伯肺炎菌在 73.3%的糖尿病患者中为致病菌， 我们认为克雷伯肺炎菌的毒性由宿主的巨噬细胞功能决定，因此，我们强调在治疗糖尿病患者的颈深部感 染时应提供抗克雷伯肺炎菌经验抗生素药物。糖尿病患者的颈深部感染的治疗中，糖尿病的控制在感染控制中是重要的。最近有关糖尿病控制和感 染的报道说明中性粒细胞杀菌功能受损与血糖控制差有关，有可能在血糖控制好后中性粒细胞的功能好转 18。而且，Leibovici 等 19 报道了血糖控制不良和糖尿病患者感染疾病的致命结果的关系，3 例患者糖尿 病状态未诊断，颈部败血症未控制使患者
16、进行药物治疗。据推测血糖控制差的患者易于感染败血症，败血 症一旦形成，进一步加重了有害的糖代谢。在严重感染的患者，糖尿病很难控制，患者的住院时间相对较 长。我们研究发现非糖尿病患者的平均住院时间为 6.7 天，而糖尿病患者为 12.7 天，二者有显著差异 (p=.0001)。 结论我们研究说明糖尿病患者的颈深部感染更为严重和复杂，而且，并发症可能威胁生命或致命。正确的 处理原则包括正确控制血糖、应用经验广谱抗生素（特别是抗克雷伯肺炎菌的药物）、积极的手术治疗和 并发症出现后的早期诊断。http:/ http:/ 颈深部感染最常见的血管并发症是颈内静脉血栓性静脉炎。 尤其见于滥用血管内药物时，最常见的药物为 溶血素类 . 扁桃体周围脓肿：扁桃体周围 脓肿是最常见的颈深部感染。典
