阿片类镇痛药及其拮抗药

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1、阿片类镇痛药及其拮抗药.txt 我退化了，到现在我还不会游泳，要知道在我出生之前，我 绝对是游的最快的那个本章重点内容 掌握:吗啡,哌替啶,芬太尼及其衍生物的作用特点,用途及不良反应. 熟悉:阿片受体阻断药纳洛酮的作用特点及用途,非阿片类中枢性镇痛药的作用及临床应用.概述 阿片类镇痛药主要作用于中枢神经系统,选择性地消除或缓解痛觉,在镇痛时,意识清醒,其他 感觉不受影响,同时消除因疼痛引起的情绪反应.又称为成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药(narc- otic analgesics 或 narcotics). 概述 一,阿片受体 阿片受体主要分为 , 及 型.最近又发现了孤儿阿片受体(orphan

2、opioid receptor), 它与经典阿片受体的各种配体结合能力均很弱. 概述 二,内源性阿片肽 脑内有近 20 种作用与阿片生物碱相似的肽类,统称为内源性阿片样肽(或内阿片肽),主要有 脑啡肽(enkepha-lin),-内啡肽(-endorphin),强啡肽(dynorphin)等. 概述 R 的内源性配体 内吗啡肽(endomorphine) R 的内源性配体 尚未明确 孤儿阿片受体 的内源性配体 孤啡肽(orphanin, FQ 或 nociceptin, OFQ) 概述 三,阿片受体功能 在中枢及外周神经系统中,内阿片肽与其他神经肽或神经递质,调质共存,可能作为神经递质, 神经

3、调质或神经激素,与阿片受体构成强大的内源性痛觉调制系统,并对心血管活动,胃肠功 能,免疫反应,内分泌等功能亦具有重要的调节作用. 概述 镇痛作用 内脏化学刺激疼痛 参与 morphine 的镇痛作用 概述 OFQ 对痛觉调制具有双重作用,在脑内引起痛觉过敏(hyperalgesia)及异常疼痛(allodynia )作用;在脊髓内具有镇痛作用. OFQ 在下丘脑,脑干,海马,杏仁复合体,丘脑含量较高,提示它可 能参与痛觉调制,学习记忆,运动调控等功能. 概述 疼痛时,外周感觉神经的阿片受体上调,内源性阿片肽可由免疫细胞释放而产生局部镇痛作用,由 于不易通过血-脑屏障,可避免中枢的不良反应,可能

4、发展成一类新型的外周镇痛药. 阿片受体激动药 阿片受体激动药(opioid agoni-sts)是指主要作用于 受体的激动药.其典型的代表是吗啡,其 中临床麻醉应用最广泛的是芬太尼及其衍生物.麻醉性镇痛药也主要指这类药物. 吗啡(morphine) 吗啡是阿片(opium)中的主要生物碱,在阿片中的含量约为 10%.由罂粟(Papaver Somniferum)中 提取. 吗啡(morphine) 【体内过程】 皮下 肝 入血 维持 46h 胎盘 1530min 血脑屏障 肌内 4590min 全身 代谢 葡萄糖醛酸 肾 吗啡(morphine) 【药理作用】 1,中枢神经系统 (1)镇痛;(

5、2)抑制呼吸;(3)镇咳;(4)缩瞳,恶心,呕吐等. 2,消化道 有止泻和致便秘的作用. 3.心血管系统 扩张阻力血管及容量血管,可引起体位性低血压. 吗啡(morphine) 与其他麻醉性镇痛药相比,吗啡无“封顶效应“. 吗啡(morphine) 【临床应用】 1,镇痛 2,心源性哮喘 3,止泻 4,麻醉前给药及复合麻醉 适于各种疼痛,尤为急性锐痛,治胆绞痛宜与阿托品合用. 除输氧及用强心苷外,静注可产生良好效果. 常选用阿片酊或复方樟脑酊 可缓解疼痛和焦虑情绪.大剂量(1mg/kg)曾用于心脏手术复合麻醉,现已被芬太尼及其衍生物 取代.吗啡(morphine) 【不良反应】 1,一般不良反

6、应 2,依赖性 3,急性中毒 眩晕,恶心,呕吐,呼吸抑制,便秘,排尿困难,嗜睡,心动过缓,体位性低血压 连用 35 天可产生耐受性,一周以上可成瘾 昏迷,呼吸深度抑制,瞳孔极度缩小或呈针尖样大,血压下降甚至休克.可人工呼吸,吸氧,纳洛 酮. 吗啡(morphine) 【禁忌证】 呼吸衰竭,颅内压增高和颅脑损伤病人,支气管哮喘,肺源性心脏病代偿失调,严重肝功能障碍 病人,哺乳妇,待产妇,婴儿禁用 . 哌替啶(pethidine ) 【体内过程】 肌注10min 各组织 肾 肝 乳汁 24h 胎盘 入血45min 葡萄糖 醛酸 代谢 哌替啶(pethidine ) 镇痛,镇静,呼吸抑制 致便秘作用

7、弱 轻微镇咳 不改变子宫收缩节律性,不延缓产程 无缩瞳作用.成瘾性较轻.弱局麻作用. 【药理作用】 哌替啶(pethidine ) 【临床应用】 代替吗啡用于各种剧痛,对内脏绞痛(胆绞痛及肾绞痛).用于分娩止痛时,须监视新生儿的呼 吸.可组成人工冬眠合剂.也用于心源性哮喘,麻醉前辅助给药及静脉复合麻醉. 哌替啶(pethidine ) 【不良反应】 急性中毒表现为呼吸抑制,嗜睡,进而昏迷,血压下降;偶有阿托品样中毒症状:瞳孔散大,心动 过速,烦躁,谵妄甚至惊厥,然后转入抑制.对中毒出现的兴奋等症状,纳洛酮可使其加重.禁忌 证同吗啡.正常瞳孔直径 24mm 在视近物时,弱光下,使用阿托品,颅内高

8、压,哌替啶中毒等情况下可以变大. 视远物,强光下,有机磷中毒,使用毛果芸香碱,脑出血,吗啡中毒等情况下可缩小. 芬太尼及其衍生物 【体内过程】 芬太尼(fentanyl)的脂溶性高,易透过血-脑屏障,易再分布到体内其他组织,尤其是肌肉和脂 肪组织.单次注射的作用时间短暂.可产生蓄积作用,使其作用持续时间延长. 芬太尼及其衍生物 注药后 2090min 血药浓度可出现第二个较低的峰值.胃壁和肺组织也是贮存芬太尼的重要 部位.故而可形成第二个血药浓度峰值.主要在肝转化形成多种无药理活性的代谢物,随尿液 和胆汁排出.不到 8%以原形从尿中排出. 芬太尼的第二血药浓度高峰 呼吸抑制 延迟性呼吸抑制 术

9、后安全 芬太尼及其衍生物 舒芬太尼(sulfentanil)更易透过血-脑脊液屏障.消除半衰期较芬太尼短,但镇痛作用更强, 而且作用持续时间也更长.舒芬太尼也在肝内进行生物转化,随尿和胆汁排出.以原形从尿中 排出者不到 l%.其代谢物去甲舒芬太尼的药理活性约为舒芬太尼的 1/10. 芬太尼及其衍生物 阿芬太尼(alfentanil)的亲脂性较芬太尼低,消除半衰期为芬太尼的 1/31/2.阿芬太尼的 亲脂性低,但 pKa 为 6.8,低于生理性 pH,故在体内 pH 7.4 条件下,85%阿芬太尼呈非解离状态 (芬太尼仅 9%),因而透过血-脑屏障的比例也大,起效更迅速. 芬太尼及其衍生物 瑞芬

10、太尼(remifentanil)有酯键,可被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解,主要代谢物经肾 排出.清除率不依赖于肝肾功能.其静输即时半衰期(context-sensitive half-time)在 4min 以内. 瑞芬太尼 芬太尼 舒芬太尼 芬太尼及其衍生物 【药理作用】 镇痛强度:芬太尼吗啡的 75125 倍 舒芬太尼芬太尼的 510 倍 阿芬太尼芬太尼的 1/4 瑞芬太尼芬太尼 芬太尼及其衍生物 对心血管系统的影响都较轻,不抑制心肌收缩力,一般不影响血压.芬太尼和舒芬可引起心动 过缓,可用阿托品对抗.小剂量芬太尼或舒芬都可有效地减弱气管插管的高血压反应. 芬太尼及其衍生物 对呼吸都有

11、抑制作用,主要表现为频率减慢. 也可引起恶心,呕吐,但都没有释放组胺的作用. 芬太尼及其衍生物 【临床应用】 芬太尼,舒芬太尼和阿芬太尼主要用于临床麻醉,作为复合全麻的组成部分.并常用于心血管 手术麻醉.舒芬太尼的镇痛作用最强,用于复合全麻心血管状态更稳定.芬太尼及其衍生物 阿芬太尼由于起效迅速,作用短暂,很少蓄积,短时间手术可分次静脉注射,长时间手术可持续 静脉滴注,应用更加灵活方便. 瑞芬更适于静脉滴注.缺点是手术结束停止滴注后镇痛效应迅速消失. 芬太尼及其衍生物 瑞芬太尼成年人给药剂量表 用法 单次注射 持续输注 起始速率 范围 麻醉诱导1 0.51- 麻醉维持 笑气 0.510.4 0

12、.12 异氟烷 0.510.25 0.052 丙泊酚 0.510.25 0.052 芬太尼及其衍生物 【不良反应】 可见眩晕,恶心,呕吐,胆道括约肌痉挛等,快速静脉注射芬太尼或舒芬太尼可引起胸壁和腹壁 肌僵硬而致影响通气.芬太尼或舒芬太尼可在用药后 34h 出现延迟性呼吸抑制.芬太尼及其 衍生物都可产生依赖性,但较吗啡和哌替啶轻. 瑞芬太尼使用中的注意事项 1,替代镇痛 2,呼吸抑制 3,循环抑制 4,小儿应用 舒芬太尼使用中的注意事项 1,剂量个体化 2,呼吸抑制 3,循环抑制 4,小儿应用 5,在门诊手术中的应用芬太尼的临床用法用量 1,成人全麻初量 小手术 0.0010.002mg/kg

13、 大手术 0.0020.004mg/kg 体外循环 0.020.03mg/kg 计算全量 全麻同时吸入氧化亚氮 0.0010.002mg/kg 局麻镇痛不全时 0.00150.002mg/kg 芬太尼的临床用法用量 2,成人麻醉前用药或术后镇痛 0.00070.0015mg/kg 3,小儿镇痛 2 岁以下无规定;212 岁 0.0020.003mg/kg 舒芬太尼的用法用量 1,术中用量 0.252g/kg,追加 0.030.15 g/kg 靶控速度:0.0030.25 g/kg/min 2,气管插管前 34min 给予 0.25 g/kg,手术结束前 45min 停药 3,颅脑手术 0.30

14、.6 g/kg,输注 0.0030.006 g/kg/min,关闭硬脑膜后停止给药,手术 结束即可拔管 术后疼痛及镇痛泵 吗啡用于术后镇痛 morphine 68mg (加/不加 naloxone 0.060.08mg + 昂丹司琼 8mg)+生理盐水至 100ml EA 芬太尼用于术后镇痛 fentanyl 0.61.0mg + lidocaine 400500 mg +/- midazolame 10mg + 昂丹司琼 8mg 阿片受体激动-阻断剂 喷他佐辛(pentazocine) 【体内过程】 又名镇痛新.此药口服,皮下,肌内注射均易吸收,口服首关消除明显,lh 后发生作用.体内过 程

15、个体差异大.经肝脏代谢,口服药 8%24%以原形随尿排出. 喷他佐辛(pentazocine) 【药理作用】 喷他佐辛镇痛效力为吗啡的 1/3,呼吸抑制为其 1/2,成瘾性很小,属非麻醉性镇痛药.对心血 管作用与吗啡不同,可引起血压升高和心率加快,肺动脉压升高,增加心脏负荷,因此不用于心 绞痛患者. 喷他佐辛(pentazocine) 【临床应用】 喷他佐辛适用于慢性中度疼痛和麻醉前给药. 【不良反应】 可致恶心,呕吐,眩晕,便秘,尿潴留等.大剂量可引起呼吸抑制,血压上升及心率加速.肌注时 可有注射区疼痛,严重者可有组织坏死. 丁丙诺啡(buprenorphine) 【体内过程】 丁丙诺啡为蒂

16、巴因(thebaine)的衍生物.口服首关消除明显,有效镇痛时间约 58h.在肝代 谢,肾排泄.能透过血-脑脊液屏障和胎盘. 丁丙诺啡(buprenorphine) 【药理作用】镇痛作用强于哌替啶,吗啡,等效剂量为吗啡的 1/25.其特点为起效慢,持续时间长.达到一定 剂量后,再增量反而使镇痛作用减弱.成瘾性轻,不引起便秘. 丁丙诺啡(buprenorphine) 【临床应用】 主要用于中度至重度的疼痛如各种术后疼痛,癌性疼痛,烧伤,肢体痛,心绞痛等.也可用于戒 毒.因无突出优点,较少用于麻醉. 丁丙诺啡(buprenorphine) 【不良反应】 常见有头晕,嗜睡,恶心,呕吐等.呼吸抑制出现时间晚,在给药后约 3h 发生,持续时间长,纳洛 酮仅部分能对抗.依赖性小,长期应用亦能产生耐受性与成瘾性,戒断症状较轻. 布托啡诺(butorphanol) 布托啡诺作用类似喷他佐辛.对平滑肌兴奋作用弱.口服首关消除明显. 肌注后 10min 起效