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1、和解剂（二）2007-04-17 21:42 二、调和肝脾【四逆散方论】金成无己：四逆散以散传阴之热也。 内经曰：热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦 发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。(注 解伤寒论)明许 宏：四逆者，乃手足不温也；四厥者，乃寒冷之甚也。四厥为阴寒之邪，四逆为 传经之邪，自阳热已退，邪气不散，将若传阴而未入也。此只属阳，故与凉剂以治之。用 甘草为君，以和其中，而行其四末；以枳实为臣，而行结滞；以芍药为佐，而行荣气；以 柴胡为使，而通散表里之邪也。(金镜内台方议)明吴 昆：少阴病四逆者，此方主之。此阳邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于
2、四末，故四逆而不温。用枳实所以破结气而除里热；用柴胡所以升发真阳而回四逆；甘草 和其不调之气；芍药收其失位之阴。是证也，虽曰阳邪在里，甚不可下，盖伤寒以阳为主， 四逆有阴进之象，若复用苦寒之药下之，则阳益亏矣，是在所忌。论曰：诸四逆者，不可 下之。盖谓此也。(医方考)清张 璐：四肢为诸阳之本，阳邪传至少阴，陷入于里而不能交通阳分，乃至四逆下利， 其中土之阳气亦伤人。所以亟用柴胡升陷内之阳邪，枳实破内滞之结热，甘草助脾胃之阳 运，芍药收失位之阴津。允为和解少阴阳否膈之定法，慎不可以其阳热内结而用下法也。(伤寒缵论)清柯 琴：少阴病四逆，泄利下重，其人或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛者，此方 主之
3、。少阴为水火同处之脏，火火不知则阴阳不相顺接。四肢为阴阳之会，故厥冷四逆有 寒热之分。胃阳不敷于四肢为寒厥，阳邪内扰于阴分为热厥。然四肢不温，故厥者必利， 先审泻利之寒热，而四逆之寒热判矣。下得清谷为寒，当用姜、附壮元阳之本；泄泻下重 为热，故用白芍、枳实酸苦涌泄之品以清之。不用芩、连者，以病于阴而热在下焦也。更 用柴胡之苦平者以升散之，令阴火得以四达；佐甘草之甘凉以缓其下重。合而为散，散其 实热也。用白饮和服，中气和而四肢之阴阳自接，三焦之热自平矣。此症以泄利下重，知 少阴之阳邪内扰于阴，四逆即非寒症矣。四逆皆少阴枢机无主，升降不利所致，只宜治下 重，不须兼治诸症也。仲景因有四逆症，欲以别于
4、四逆汤，故以四逆散名之。(伤寒来苏 集伤寒附翼)清张锡驹：凡少阴病四逆，俱属阳气虚寒。然亦有阳气内郁不得外达而四逆者，又宜四 逆散主之。枳实形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络；芍药疏泄经络之血脉；甘草调 中；柴胡启达阳气于外行，阳气通而四肢温矣。(伤寒论直解)清尤 怡：夫邪在外者，可引而散之；在内者，可下而去之；其在外内之间者，则和解 而分消之。分消者，半从外半从内之谓也。故用柴胡之辛扬之，使从外出；枳实之苦抑之， 使其内消。而其所以能内能外者，则枢机之用为多。故必以芍药之酸益其阴，甘草之甘养 其阳。曰四逆者，因其所治之病而命之名耳。而制方之大意，亦与小柴胡相似。四逆之柴 胡、枳实，犹小柴胡
5、之柴胡、黄芩也；四逆之芍药、甘草，犹小柴胡之人参、甘草也。且枳实兼擅涤饮之长，甘、芍亦备营卫两和之任。特以为病有阴阳之异，故用药亦分气血之 殊。而其辅正逐邪、和解表里，则两方如一方也。(伤寒贯珠集)清章 楠：素问云：伤寒五日，少阴受之。言邪由阳经入阴者，邪入日深，则阳郁 日甚，不能循环四肢，则阴阳经脉不相交接而厥逆矣。四肢禀气于脾胃者也，故以柴胡升 少阳之清，枳实降阳明之浊，芍药、甘草调和肝脾。升降既顺，阳气既伸，邪亦降阳明之 浊，芍药、甘草调和肝脾。升降既顺，阳气即伸，邪亦透发，自当再清其邪。此方乃先治 其厥也，是故方后有加减法。(医门棒喝伤寒论本旨)清王泰林：小柴胡汤，少阳枢机之剂也；四逆
6、散，少阴枢机之剂也。少阴为三阴之枢， 少阳为三阳之枢也。此四逆散与小柴胡制方之义略同，特以枢有阴阳之异，故用药亦分气 血之殊，而其辅正逐邪，和解表里，则两方如一方也。盖彼用黄芩泻肺热，恐金胜木也； 此用枳实泄脾实，恐土胜水也。彼用人参补脾气，恐少阳之邪传入于太阴也；此用芍药益 肝阴，恐少阴之邪传入于厥阴也。而枢机为病，必以和解，故柴胡、甘草在所不易矣。(王旭高医书六种退思集类方歌注)清费伯雄：四逆散乃表里并治之剂。热结于内，阳气不能外达，故里热而外寒。又不可 攻下以碍厥，矿但用枳实以散郁热，仍用柴胡以达阳邪。阳邪外泄。则手足自温矣。(医 方论)清唐宗海：四肢厥冷，谓之四逆。仲景四逆汤，皆用温药
7、，乃以热治寒之正法。至四逆 散，则纯用清疏平和之品，亦能治四肢厥冷，何也?盖虚寒固有四逆，亦有热遏于内，不得 四达，而亦四逆者。实热内伏，热深厥亦深，非芩、连、大黄不克；虚热内扰，非玉烛散、 玉女煎不退；若是腠理不和，遏其阳气，则但用四逆散。枳壳、甘草解土中之郁，而白芍 以调其内，柴胡以达于外，斯气畅而四肢通，自不冷厥矣。此方与小柴胡转输外达相似， 又疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多。(血证论)清张秉成：夫少阴病而见四肢厥冷，似乎直中阴寒之证。然直中阴寒者，决无许多或然 之证。因寒属阴而热属阳，阳主动而阴主静也。此条即于或然证内，故可必其为传经之邪。 少阳为阳枢，少阴为阴枢，两者为阴阳之枢
8、纽。是以小柴的条内所载或然之证，与此相同。 然则此条之邪，定自少阳传来可想矣。故仍以柴胡自阴而达阳，邪自表而里者，仍自里而 出表，使无形之邪，从兹解散。然邪既自表而里，未免有形之痰食留恋，其邪结不开，邪 终不能尽彻。故以枳实破结除痰，与柴胡一表一里，各得其宜。而以芍药、甘草，护阴和 相需相济，自然邪散厥回耳。(成方便读)清邵步青：热邪伤阴，以芍药、甘草和其阴；热邪结阴，以枳实泄其阴；阳邪伤阴，阴 不接阳，以柴胡和其枢纽之阳。此伏邪内陷，热深厥深之治，乃良方也。(四时病机)今秦伯未：本方主治传经热邪，阳气内郁的四肢厥逆证，故取四逆为名。由于柴胡与枳 实同用，能升清降浊；白芍与枳实同用，能流畅气滞
9、；白芍与甘草同用，又能缓急止痛。 总的功能，疏肝理脾，调气去滞，故亦常用于肝病。后来柴胡疏肝散等均从此化出。我认 为一般肝病，欲其用小柴胡汤。后来柴胡疏肝散等均从此化出。我认为一般肝病，欲其用 小柴胡汤，不如用四逆散；既能针对疏肝，又无壅滞的流弊。(谦斋医学讲稿)【逍遥散方论】清汪 昂：此足少阳、厥阴药也。肝虚则血病，当归、芍药养血而敛阴；木盛则土衰， 甘草、白术和中而补土；柴胡升阳散热，含芍药以平肝，而使木得条达；茯苓清热利湿， 助甘、术以益土，而令心气安宁；生姜暖胃祛痰，调中解郁；薄荷搜肝泻肺，理血消风。 疏逆和中，诸证自己，所以有逍遥之名。(医方集解)清王子接：逍遥， 说文与“消摇”通。
10、 庄子逍遥游注云：如阳动水消，虽耗不 竭其本；舟行水摇，虽动不伤其内。譬之于医，消散其气郁，动摇其血郁，皆无伤乎正气 也。盖郁为情志之病，丹溪虽论六郁，然思、忧、怒致郁者多，思则气结于心，伤于脾； 忧则神志不遂，精气消索，心脾日以耗损；含怒未发，肝气内郁，乘胜于脾。治以柴胡， 肝欲散也，佐以甘草，肝苦急也，当归以辛补之，白芍以酸泻之。治以白术、茯苓，脾苦 湿也，佐以甘草，脾欲缓，用苦泻之，甘补之也。治以白芍，心苦缓，以酸收之，佐以甘 草，心欲，以甘泻之也。加薄荷、生姜入煎即滤，统取辛香散郁也。薛立斋加山栀清气 分郁火，丹皮泻血分郁热，其理甚通，宜遵之。(绛雪园古方选注)清徐大椿：肝脾血虚，不能
11、下输冲任，而月经愆期，腹痛频频焉。柴胡疏肝郁以调经， 白术健脾土以生血，茯苓清治节以和脾，甘草缓中州以和胃，白芍敛阴血能资任脉，当归 养血脉更资冲脉也。水煎温服，使脾胃调和，则肝血自生而血脉自行，安有经愆腹痛之患 乎。气滞加木香、香附以调气化气，而腹痛可除；血热加山栀、丹皮之凉血清肝，而经血 可盈；血少血虚加生熟地之滋血补血，而经行如度，何有腹痛之不已哉?(医略六书杂 病证治)清费伯雄：逍遥散，于调营扶土之中，用条达肝木、宣通胆气之法，最为解郁之善剂。 五脏惟肝为刚，而又于令为春，于行为木具发生长养之机，一有拂郁，则其性怒张，不可 复制。且火旺则克金，木旺则克土，波及他脏，理固宜然。此于调养中
12、寓疏通条达之法， 使之得遂其性而诸病自安。加丹参、香附二味以调经更妙，盖妇人多郁故也。(医方论)清唐宗海：此治肝经血虚火旺，郁郁不乐。方用白术、茯苓助土德以升木，当归、白芍 益荣血以养肝，薄荷解热，甘草缓中，柴、姜升发。木郁则达之，遂其曲直之性，故名之 曰逍遥。如火甚血不知者，加丹皮、山栀清理心包。心包主火与血，为肝之子，为火之母。 治心包之血，即是治肝之血；泻心包之火，即是泻肝之火，以子母同气故也。(血证论)清张秉成：治血虚肝燥，木郁不达，以致化火化风，往来寒热，劳嗽骨蒸，以及月经不 调等证。夫肝属木，乃生气所寓，为藏血之地。其性刚介而喜条达，必须水以涵之，土以 培之，然后得遂其生长之意。若
13、七情内伤补，或六淫外束，犯之则木郁而病变多矣。此方 以当归、白芍之养血以涵其肝；苓、术、甘草之补土以培其本；柴胡、薄荷、煨生姜，俱 系辛散气升之物，以顺肝之性而使之不郁。如是则六淫七情之邪皆治，则前证岂有不愈者 哉!(成方便读)今蔡陆仙：此方名为疏肝，仍所以疏达少阳之郁火也。并治胸满吞酸，小腹痛疝，溲赤 不利，往来寒热等症。夫木郁土中则气血并滞，故用归、芍以行营；白术、茯苓以运湿利水。柴胡本阴亏火旺之忌药，但本方所治，乃因郁生火之症，故反须用以升散郁火，郁开 则火斯散，所谓火郁发之是也。甘草之和，生姜之辛，皆所以缓其急，开其气，俾肝木得 遂其条达本能。尤妙在薄荷一味，宣和胸膈，透表祛达，以成安
14、内攘外之功，是真妙制焉。(中国医药汇海方剂部)今秦伯未：由于逍遥散肝脾同治，一般均从木旺克土来解释。我的看法，木旺克土是肝 强脾弱，逍遥散的主治是肝脾两虚，木不疏土，肝既不能疏泄条畅，脾又不能健运生化， 因而形成郁象。所以养肝舒气，补脾和中，从根本上做到“木郁达之” 。如果肝旺而用归、 芍、柴胡，势必助长气火；脾受克制，再用术、草、茯苓，也会更使壅滞。必须明辨虚实， 才能理解本证的寒热往来不同于少阳证；头痛胁胀不同于肝气横逆，饮食呆减也不同于胃 家实满，从而不可简单地把它当作疏肝主方。(谦斋医学讲稿)【注释】消索：亡散；消灭。 (ruan 软)：软弱。【痛泻要方方论】明吴 昆：泻责之脾，痛责之
15、肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。是方也， 炒术所以健脾，炒芍所以泻肝，炒陈所以醒脾，防风所以散肝。或问痛泻何以不责之伤食? 余曰：伤食腹痛，得泻便减，今泻而痛不止，故责之土败木贼也。(医方考)清汪 昂：此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛 逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气， 炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也。(医方集解)清汪 绂：此治痛泻不止也，责之肝木乘脾。白芍固以泻肝，而陈皮、防风则被肝药。 肝木既有余，而又用此何也?曰泻之者，泻其乘脾也；补之亦使之不于乘脾也。譬之林木， 繁密冗杂，
16、落叶秽积，则水湿壅而不消，故芍药以泻之，所以芟荑芜秽而水湿不留也； 其有嘉木则益为培植，以使之畅茂条达焉。木既条直上达，则枝叶扶疏，而自不至于下壅， 土气亦益舒不留湿矣。故陈皮、防风以升之，亦所以和脾而去湿。今人多以陈皮、防风为 泻木，又谓防风为理脾引经要药，殆不然矣。水泻不止，故甘以补之；痛泻不止，故辛 以行之。皆主于理脾去湿而已。(医林纂要探源)今秦伯未：本方亦称“痛泻要方” ，主治肝旺脾弱的腹泻，泻时腹痛肠鸣。因为肝旺脾弱， 故用白芍敛肝，白术健脾；又因消化不良，腹内多胀气，故佐以陈皮理气和中，并利用防 风舒肝理脾，能散气滞。肝旺脾弱的腹泻，多系腹内先胀，继而腹痛，泻下不多，泻后舒 畅，反复发作，脉多弦细，右盛于左，表现为木乘土位。(谦斋医学讲稿)今朱良春：白术燥湿，健脾和中；芍药泻肝，缓中止痛；防风发散舒脾，陈皮利气醒脾。 四药配合，成为补土泻木，疏肝健脾之剂，
