系膜增生性肾小球肾炎

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1、系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎(mesangialproliferativeglomerulonephritis，MsPGN)，别名膜增生性肾炎，系膜增生性肾炎，肾小球膜增生性肾小球肾炎。肾脏内科。是根据光镜所见的一种病理形态学诊断的肾炎，是一组以弥漫性肾小球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多为主要特征的肾小球疾病。系膜增生性肾小球肾炎多见于年龄较大的儿童及青年，儿童发病多见于 315 岁，平均年龄 8 岁，成人的平均发病年龄 25 岁。男性发病率稍多于女性。轻者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿及慢性肾小球肾炎，重者可表现为肾病综合征。系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 -

2、 - 介绍介绍系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonphritis)以弥漫性系膜细胞增生为特征，通常伴系膜基质增多，晚期病例系膜硬化显著。 光镜下 弥漫性系膜细胞增生伴系膜基质增多，使系膜区域加宽。毛细血管壁无明显变化。有时伴有局灶性节段性肾小球硬化。 免疫荧光 IgG 和 C3 在系膜区沉积。有时可见 IgM 沉积。 电镜下 系膜细胞和系膜基质增生，伴低密度电子致密物沉积。1系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 - - 疾病描述疾病描述单核细胞单核细胞系膜增生性肾小球肾炎(mesangialproliferativeglomerulon

3、ephritis，MsPGN)是根据光镜所见的一种病理形态学诊断的肾炎，是一组以弥漫性肾小球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多为主要特征的肾小球疾病。1977 年世界卫生组织(WHO)正式将其列为一种原发性肾小球肾炎病理类型。系膜增生性肾炎是病理形态学的一个术语，系膜增生性肾小球肾炎分为原发性和继发性两类。原发性系膜增生性肾炎又可分为 4 种：系膜沉积物以 IgA 为主。系膜沉积物以 IgM 为主。有其他形式的 Ig 及(或)C3 沉积。没有 Ig 或 C3 沉积。另根据其免疫病理，又将其分为 IgA 肾病(以 IgA 沉积为主)及非 IgA 肾病两大类。其中 IgA 肾病已成为独立的肾小球疾

4、病类型，其余的统称为非 IgA 系膜增生性肾炎(non-IgAMsPGN)，简称系膜增生性肾炎。此外，国外有学者将 IgM 沉积为主的 sPGN 称为 IgM 肾病。该病是中国最常见的原发性肾小球疾病，据统计，该型肾炎占成人原发性肾小球疾病肾活检病例的 24.7%30.3%。系膜增生性肾小球肾炎临床上表现为隐匿性肾小球疾病无症状性血尿和(或)蛋白尿、慢性肾小球炎及原发性肾病综合征。 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 - - 症状体征症状体征系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾炎可发生于任何年龄，年龄较大的儿童和青年发病率较高，高峰年龄为 1630 岁。男性病例略高于女性

5、。系膜增生性肾小球肾炎多数起病隐匿，常见上呼吸道感染为前驱症状，其发生率为 30.8%40.3%。系膜增生性肾小球肾炎的特点是临床表现多样化，几乎各种原发性肾小球肾炎的发病形式及临床表现均可见于其中。轻者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿及慢性肾小球肾炎，重者可表现为肾病综合征。患者中 30%100%的病例有镜下血尿，20%30%有反复发作的肉眼血尿；蛋白尿从微量到大量或肾病综合征表现者均有，多数患者表现为中等量选择性蛋白尿；30%病例出现轻度高血压，发病初期绝大多数肾功能正常，后期有 10%25%的病例出现肾功能减退。此外，部分病人有腰痛，可能与肉眼血尿有关。系膜增生性肾小球肾炎的临床表现

6、与病理改变有明显关系，如显著弥漫性系膜增生和典型的肾病综合征病例，其发展倾向于持续性蛋白尿和进行性肾功能不全。系膜增生伴局灶节段性硬化者，临床上也易发生肾功能不全。而部分系膜增生不明显的病人，其病变进展缓慢预后较好。 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 - - 病理病因病理病因疾病病因疾病病因系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾炎的病因仍未明确。部分病例起病前有感染史，以上呼吸道感染居多，但病原不明，感染对系膜增生性肾小球肾炎确切的作用也不清楚。鉴于免疫荧光检查有多种表现，推测系膜增生性肾小球肾炎的致病因素可能存在多种。系膜增生性肾炎患者的肾小球系膜区有免疫球蛋白和补体

7、C3 的沉积，提示为一种免疫介导炎症性疾病。某些抗原刺激机体产生相应的抗体，形成较大分子难溶性循环免疫复合物，并沉积于肾小球系膜区引起系膜细胞增殖。当系膜组织清除功能低下或受抑制时，单核吞噬细胞系统功能受损，免疫复合物不能清除，而滞留于系膜区，导致系膜病变。此种发病机制在动物实验中得到验证。尽管免疫复合物是产生系膜损害的主要原因，但其抗原与抗体的性质和其确切的损伤过程尚不清楚。另外，细胞免疫介导在发病中也起重要作用。在对细胞因子网络与系膜细胞之间作用的研究中发现，系膜细胞在炎症过程中是炎症介质作用的靶细胞，加之又有自分泌和旁分泌功能，在炎症介质作用下释放出各种细胞因子，从而刺激和激活系膜细胞，

8、促进系膜细胞增生。系膜细胞产生细胞外基质，基质又通过细胞表面的受体和整合素的信号传递影响细胞。非免疫性因素如高血压、高灌注状态及血小板功能异常，也是导致系膜的病理改变的重要因素。 病理生理病理生理系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾炎的发病机制尚不明确，大体可分为免疫性发病机制及非免疫性发病机制两类。免疫性发病机制包括免疫反应导致免疫复合物及补体对系膜细胞的直接作用；炎症反应引发淋巴细胞激活、细胞因子异常分泌所致系膜细胞及细胞因子相互作用；非免疫性因素如高血压、高灌注状态及血小板功能异常，也可导致系膜的病理改变。从系膜增生性肾炎患者的系膜区发现免疫复合物如IgG、IgM、IgA

9、 及补体 C3 的呈颗粒状沉积，提示免疫复合物致病的可能性。肾小球系膜细胞除具有单核巨噬细胞的吞噬作用外，还具有分泌功能，多种因素导致 B 淋巴细胞活跃，分泌各种细胞因子，促进系膜细胞增生。同时，系膜细胞本身又可以分泌各种细胞因子(即所谓系膜细胞的自分泌作用)，同样会促进系膜细胞异常增生。另外，免疫遗传学的研究从遗传学角度探讨了系膜增生性肾小球肾炎可能的发病基础，进一步证实了系膜增生性肾小球肾炎的免疫性发病机制。一部分系膜增生性肾炎具有免疫荧光阴性的特点，同时，在免疫性因素消除后，部分患者肾小球系膜病变持续进展，说明非免疫性因素对系膜增生性肾炎有影响。例如，肾小球的高滤过状态、肾小球内高血压对

10、系膜硬化的影响，均提示非免疫性因素的作用。血小板活性因子(PAF)及纤溶系统的异常活跃对系膜增生性肾小球肾炎的发生也有促进作用。系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 - - 诊断检查诊断检查诊断：诊断：肾病综合征肾病综合征MsPGN 临床表现呈多样化，如起病隐匿(无前驱感染)或以急性肾炎综合征(有前驱感染)、肾病综合征、无症状性蛋白尿和(或)血尿等方式起病；系膜增生性肾小球肾炎常有肾小球源性血尿和非选择性蛋白尿，伴或不伴高血压等急性肾炎表现，特别是青少年，有以上情况者，应怀疑系膜增生性肾小球肾炎。确诊仍依赖肾活检检查，其特点是弥漫性肾小球系膜增生，以及弥漫性系膜区免疫球蛋白和补体沉积。无内

11、皮细胞及小管、肾间质损害。尽管根据不同的临床表现及病理改变特点，可以确诊大多数原发性系膜增生性肾炎，但系膜增生性肾小球肾炎在临床和病理上许多方面与微小病变肾病及局灶节段性硬化相似，3 种病变在病理学上存在相互重叠和转换，故对上述 3 种病变的病理归属仍有争议。当系膜增生显著，少数毛细血管襻呈节段性内皮下插入改变时，与膜增生性肾炎的划分也有争论。另外，系膜增生性肾小球肾炎病理学改变也见于继发性肾小球疾病，如狼疮性肾炎型、过敏性紫癜肾炎、类风湿性关节炎的肾脏病变和遗传性肾炎等，需结合患者病史和临床表现予以鉴别方可确诊。实验室检查：实验室检查：1.尿液检查常有明显异常，镜检可见肾小球源性血尿，尿中红

12、细胞呈多形性改变，血尿发生率占 70%90%，常为镜下血尿。尿蛋白常为非选择性。尿中可出现 C3 和 2 巨球蛋白等大分子蛋白。2.血液检查肾功能早期大多正常，少数肾小球滤过率下降。血清 IgG 水平可轻度下降，极少数病例 C4 水平降低，部分病例血中 IgM 或 IgG 循环免疫复合物呈阳性。血清 IgA 水平不高，补体 C3 正常，抗链菌素“O”滴度一般正常，抗核抗体和类风湿因子阴性。其他辅助检查：其他辅助检查：1.光镜系膜细胞的弥漫性增生为系膜增生性肾小球肾炎的基系膜增生性肾小球肾炎理特点，可伴有系膜区的增宽。此病变通常影响 80%以上的肾小球，多数肾小球病变程度相似，称为弥漫性增生。早

13、期以系膜细胞数增多为主，在中等病变中每个系膜区的系膜细胞数为 45 个。而在较严重的病变中，每个系膜区的系膜细胞数多在 5 个以上，系膜区还可见单核细胞浸润。Masson 染色约 50%的病例可见系膜区嗜复红免疫复合物沉积。肾小球毛细血管壁正常，毛细管腔开放较好。大多数病例肾小管、间质组织及肾内小动脉正常。2.电镜肾活检可见 50%以上的系膜区有电子致密物沉积，成分尚不清楚，可能包含 IgM 成分。在一些患者中可发现内皮下电子致密物，但很少发现毛细血管壁内有电子致密物。上皮细胞足突可呈弥漫性肿胀或消失，偶见胞质破碎。常见轻微的基底膜改变，如基底膜增厚或不规则。3.免疫荧光主要有 4 种表现：以

14、 IgM 为主的免疫球蛋白伴或不伴 C3 沉积，系膜区常有 IgM 沉积。58%的患者有 IgG 和 C3 沉积。仅有补体 C3 沉积。无任何沉积物，免疫病理检查阴性。 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 - - 治疗方案治疗方案治疗方法应根据临床表现结合病理特点选择使用，并须通过长期随访，调整治疗方案。一般治疗同其他肾脏疾病。1.单纯血尿病理改变仅有轻度系膜增生，中度以下蛋白尿伴或不伴血尿，24h尿蛋白定量小于 1.5g，病理改变为轻度或中度系膜增生的患者，轻者无须特殊治疗。对于尿蛋白定量 12g/24h 的患者，给予常规量糖皮质激素治疗，有助于缩短缓解时间，减轻肾脏的病理改变。尿蛋白

15、尿蛋白2.大量蛋白尿或肾病综合征此类患者无论病理改变轻重，均应给予足量的糖皮质激素治疗。即便病理学改变为系膜增生轻微、无弥漫性 Ig 和(或)补体沉积，也不伴局灶节段性肾小球硬化者，也要给予泼尼松(强的松)治疗。儿童剂量60mg/(m2?d)，成人剂量 4060mg/d，常规治疗后在 46 个月内逐渐减量维持；或甲泼尼龙(甲基强的松龙)10g/d，共 3 天，后改口服泼尼松(强的松)40mg/d，48 周后减量维持。免疫荧光 IgM 及 C3 阳性者，多数病例对激素反应敏感，且预后良好。对于激素依赖型及激素不敏感型患者，在用激素的同时，加用免疫抑制药如环磷酰胺、苯丁酸氮芥或硫唑嘌呤等；临床常用

16、环磷酰胺，每次 1g，每月 1 次，连续 1216 个月，有助于巩固疗效，提高缓解率和延长缓解期。据报道联合治疗可使 60%的病例复发减少。另外，根据病情也可加用抗凝剂或血小板抑制剂、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和肝素，ACEI 可通过降低血管紧张素的作用、降低肾小球内压及基底膜通透性、抑制系膜细胞增殖，从而降低蛋白尿，保护肾功能。肝素在体外能明显抑制系膜细胞增殖，在抗 Thy-1 的系膜增生性肾炎模型中，证实能有效抑制系膜细胞的增殖，降低系膜细胞、纤维母细胞生长因子及 PDGF 受体的表达，从而抑制系膜基质的合成。肝素还具有保护或修复肾小球基底膜电荷屏障的作用，因此，肝素可能成为治疗系膜增生性肾小球肾炎很有前途的药物。3.合并高血压及肾功能不全此型为系膜增生性肾炎中预后最差者。病理改变显示中度至严重弥漫性系膜增生伴局灶节段性肾小球硬化，通常对激素反应欠佳。如伴有球囊粘连、肾小球荒废、肾小管萎缩、间质纤维化者，对激素疗效更差。此类病人临床上常表现为明显血尿、持续性蛋白尿、高血压及肾功能不全，并逐渐