影像外科与微创胸外科几个问题的再认识

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1、影像外科与微创胸外科几个问题的再认识影像外科与微创胸外科几个问题的再认识 何建行何建行 广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所 当年，当我们的前辈探索如何治愈胸腔疾病的时候，采取了后外侧标准切口、正中切 口和横断胸骨的赫氏切口，通过这三种标准切口几乎解决了所有的胸外科疾病，因为受当 时科技条件限制, 虽然这三种切口设计上创伤较大，但对解剖和疾病自然形成的探索过程 似乎还是需要的。经过三、四十年胸外科的探索，我们对胸部自然疾病的转归和大体的解 剖已经有了深刻的认识，而且慢慢形成了一套行之有效的治疗方法和程序。随着整个自然 科学（电子成像设备、影像学、远距离操作机械与手工缝合结扎技术等）发展，慢慢形

2、成 了胸腔镜外科。胸腔镜外科的出现给传统胸外科带来了曙光和启示。使我们有可能选择创 伤更小的切口，去完成以前标准大切口才能完成的工作。 胸腔镜外科经过 10 多年的发展，其特点在于创伤小、操作难度大、适应症范围有限的 特点，虽然科技有了一定的发展，但并非可以随心所欲，还不能够在胸心外科的绝大多数 适应症和经济上得到普及，这就迫使胸腔镜外科与传统胸外科的糅合，形成了微创胸外科 的各种入路。一种好的技术必须具有先进性、科学性、在经济同技术上的可普及性，以及 实用性，才可以称之为“好”的技术，再先进的技术，得不到普及，也算不上好的技术。 所以胸腔镜外科经过 10 多年的发展，也应该淘汰一些不能普及和

3、非实用性的技术，我们的 使命是为患者的治疗与保护而手术，而不是为表演而手术，我们的终极目标是使患者受益。一、微创胸外科手术的定义与概念：一、微创胸外科手术的定义与概念：1、微创胸外科手术是指在不违反传统外科与肿瘤学治疗效果的前提下不违反传统外科与肿瘤学治疗效果的前提下，以视觉为主，联系眼手协调，以器械操控被切除或重建的组织和器官为主要技巧，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。其技术操作是通过胸部有限的一个或一个以上切口影视或直视手术野，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织进行切除或重建。它应包括减少麻醉它应包括减少麻醉创伤、缩短手术时间、减少手术操作引起的创伤等等一系列围术期的各个环节

4、，尽最大可创伤、缩短手术时间、减少手术操作引起的创伤等等一系列围术期的各个环节，尽最大可能减少因手术给病人带来的心理和生理上的痛苦，是能减少因手术给病人带来的心理和生理上的痛苦，是“生物生物社会社会心理心理”医学模式的具医学模式的具体体现。体体现。2、它包括了影像胸腔镜、纵隔镜手术影像胸腔镜、纵隔镜手术(Thoracoscopy Surgery，mediastinoscpy)、影像辅影像辅助的小切口直视手术助的小切口直视手术(Video Assisted Thoracic Surgery ,VATS 或 Video Assisted Thoracic Muscle-spare Surgery,

5、 VATMS)、手辅助的电视胸腔镜手术手辅助的电视胸腔镜手术,以及保留胸肌小切口手术以及保留胸肌小切口手术（Muscle-sparing Minithoracotomy）四）四种胸部入路术式。以胸腔镜为代表的胸部微创外科以胸腔镜为代表的胸部微创外科是胸外科领域最重要的进展之一，也是胸部微创外科的主要组成部分，但并不是代表微创是胸外科领域最重要的进展之一，也是胸部微创外科的主要组成部分，但并不是代表微创外科的全部。外科的全部。保留胸壁肌肉的小切口开胸术是常用的微创手术方法之一。微创不局限于哪微创不局限于哪种手术方式和方法，它的终极目标是通过各种方法最大限度地减少机体损伤（局部和全身）种手术方式和

6、方法，它的终极目标是通过各种方法最大限度地减少机体损伤（局部和全身） ，有利于功能恢复。有利于功能恢复。3、微创胸外科强调的是整体与局部的统一，只重视局部而忽略整体是对微创外科的曲强调的是整体与局部的统一，只重视局部而忽略整体是对微创外科的曲解，重视微创外科的整体概念比单纯强调小切口有更深的含义解，重视微创外科的整体概念比单纯强调小切口有更深的含义：就是在胸内处理病灶达到与传统开胸同样彻底的情况下依靠现代科技手段最大限度地减少在胸壁入路所发生的创伤，从而使患者的机体和各系统的功能承受的创伤和损害最大化减少。也就是说微创胸外科是指相关胸外科手术切口相对传统胸外科切口小，但并非形态上绝对的“小”

7、；手术整体对心、肺、肝、肾功能及神经与运动系统所造成的损害显著减轻。微创胸外科包涵了微创胸外科包涵了 2 个概念精个概念精髓：髓：第一，微创胸外科是指外科手术对患者的各器官功能的损伤是微小的；其二，切口比较传统切口明显缩小。只要满足以上二点的胸外科手术在目前都可以称为微创胸外科手术。4、到达同一外科手术的靶位置可以有许多不同的和可以接受的方法。这一点是外科界所公认的原则。同时外科技术的迅捷变化将无以置疑地引起外科技术的不断地进展和演化，新的外科术式不断涌现。微创外科手术应该是规范化、标准化，同时也应体现个体化的手微创外科手术应该是规范化、标准化，同时也应体现个体化的手术入路选择。术入路选择。

8、5、影像胸腔镜、纵隔镜手术影像胸腔镜、纵隔镜手术通常是指在二维影像视觉下通过胸部一个或多个小 切口用器械进行的胸部外科手术； 手辅助的电视胸腔镜手术手辅助的电视胸腔镜手术通常是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口并且 通过其中一个胸部或腹部切口将手放入胸内掌握靶器官所进行的胸部外科手术； 影像辅助的小切口直视手术影像辅助的小切口直视手术是指通过胸部的有限切口直视主要手术野，如肺门 结构或纵隔或食管主要病变部位进行手术；或结合胸腔镜的二维影像辅助处理 非主要术野的处理，用可重复使用的深部细长器械或一次性器械对靶组织的进 行切除或重建，必要时以手辅助的小切口胸外科手术。 保留胸壁肌肉的小切口开胸术

9、通常有数种，常采用腋前线和腋后线之间作一小 横切口，用电刀游离背阔肌前缘，将其向后李拉，切断背闹肌附着处的皮下组 织，使背阔肌足以向后牵引，25 肋间入胸。 二、使用腔镜并非就是微创，不用腔镜不一定就是大创伤：二、使用腔镜并非就是微创，不用腔镜不一定就是大创伤： 随着微创胸外科的发展，胸腔镜就象手术中的一般器械，如刀，钳子一样，在手术中 扮演着一定角色。单纯的胸腔镜手术，腔镜往往起到主导地位，贯穿整个过程。但随着微 创胸外科的发展，腔镜在手术中的角色可能是主导或者是辅助的作用。根据患者情况的不 同，我们可能在整个手术中从始至终使用腔镜，或者仅仅在一个过程中使用腔镜。我们按 照以往手术成功的经验

10、，具体的使用方法取决于：1、安全性；2、根治性；3、微创性。 例如甲状腺的腔镜手术，创伤比传统手术还要大，我们只能称之为“美容手术” ，而不 能称之为“微创手术” 。再例如早期的食管癌病变仅限于粘膜层，使用胸腔镜手术，创伤肯 定比传统的“拨脱术”要大；而食管下端贲门癌，用胸腔镜腹颈联合切口的创伤是否就 比左下胸一个切口的创伤大呢？在胸外科手术中，腔镜只是胸外科医生的一个工具，我们在胸外科手术中根据患者病变 的情况、手术者个人技巧的特点，以及患者的经济状态，在达到安全性、根治性的情况下， 再考虑微创性的问题，去决定是否使用和什么时候使用腔镜。三、切口撑开与长度的问题：三、切口撑开与长度的问题：1

11、、在同等大小的切口下,切口撑开与否、影视与直视的运用是术者的喜好和习惯。术者应以实践性克服形而上学, 以实用性代替自我局限性。极端的二维操作并不具备科学性,对患者并非总是有益。肋骨的撑开绝对有量度的区别, 撑开切口如不引致椎旁神经的压迫或者引起肋骨骨折, 较之与在另外不同肋间增加 2 个以上切口，对更多的肋间神经有损伤，创伤可能更小。例如影像腔镜肺叶手术可能需要个cm 的小切口，个cm 的小切口，总的切口长度可能超过了cm 并损伤了根以上的肋间神经，其整体创伤很可能大于或个cm 的小切口，个cm 的影像辅助小切口并损伤了或根以上肋间神经的直视肺叶手术！患者更需要哪种呢？患者的获益应该是第一笔者

12、本人有 13 年的微创胸外科经历，从 19941998 年,我是不主张撑开切口,主张单纯通过二维图象进行手术的拥护和倡导者,因为当初我也随潮流地认同不撑开创伤会更少,更考验术者的技巧。当年我们设计了研究,比较单纯影像手术、影像辅助小切口手术以及传统切口手术三者对机体器官功能损害差异,当年结论是令我失望：单纯影像手术、影像辅助小切口手术两者各与传统切口手术相比对机体器官功能损害有差异；而单纯影像手术与影像辅助小切口手术相比对机体器官功能损害无差异；也即是单纯影像手术并不比影像辅助小切口手术引起的创伤更少。这些结论及学员、患者的反馈总结使笔者对微创的认识升华到一个新层次: 微创胸外微创胸外科科指外

13、科手术对患者的各器官功能的损伤是微小的；而入路是可选择，不应不拘泥于某形式!1999 年后笔者把影像胸腔镜、纵隔镜手术年后笔者把影像胸腔镜、纵隔镜手术(Thoracoscopy Surgery，mediastinoscpy)、影影像辅助的小切口直视手术像辅助的小切口直视手术(Video Assisted Thoracic Surgery ,VATS 或 Video Assisted Thoracic Muscle-spare Surgery, VATMS)、手辅助的电视胸腔镜手术手辅助的电视胸腔镜手术 3 种胸部入路术式认同为微创胸微创胸外科外科。2006 年后接受更多学者的意见更把保留胸肌小

14、切口手术（年后接受更多学者的意见更把保留胸肌小切口手术（Muscle-sparing Minithoracotomy）四）四种胸部入路术式认同为微创胸外科微创胸外科。 2,切口的长度:微创外科而言切口的长度是相对的,绝对化是一种形而上学。相对恶性肿 瘤而言,肿瘤及预计要切除的标本有多大切口就应多大,这样才能完整地取出肿瘤,符合无瘤 污染的原则。切口过小需要拥压着取出肿物,或需要很长时间才能取出肿物又或取出肿物时 再扩大切口对患者并无带来获益。 。 有些疾病处理的原则是需要完整的和大范围的切除，例如肺癌的根治术：假如一个 4cm 大的外周型的肿瘤，取出的标本即肿块本身与肺组织的直径可以达到 10

15、cm，这时候， 再小的伤口如果不撑开是无法完整的取出标本的。那么我们将切口撑大 45cm 与不撑开 的切口但在不同肋间增加个 1cm 切口去完成同样的手术，创伤相差有多大呢？8cm 与 10cm 相差有多大呢？撑开切口可能引起最大的问题在于对椎旁神经的压迫或者引起肋 骨骨折，假如轻轻撑开注意不引起以上问题，与在另外不同肋间增加个切口，对更 多的肋间神经有损伤，手术时间延长，或大量使用一次性耗材，两者之间谁的创伤更大呢？ 我们应该反思这些问题四四.手辅助的问题：手辅助的问题：手，是达到和实现人的愿望的最主要、最直接、最方便的介质。目前科技的发展、器械的进步所创造的科学工具，很多时候并不能随术者所

16、欲，不能达到术者需要到达的地方，这时候手的辅助还是必不可少的。在微创手术中，尽可能的使用细长的深部操作器械来代替手进行操作。在目前器械不能达到术者对靶组织的进行完整切除或重建的要求下，或者简言之，术者感到用手比用器械效果更好时, 手的辅助还是必要的。在现代化手术的操作中，手和器械操作各占不同比例。把这两者结合兼顾，在绝大多数病例里，可以使患者享受到微创伤的好处。在某些较简单或者良性疾病的外科操作中，器械所占的比例为 100；在某些恶性肿瘤操作中，器械或者镜下操作可能只占 20，所以这些比例的变化，取决于疾病的自然性质、现代化器械和设备的可使用程度、手术者的解剖与操作的熟练性以及患者的经济承受能力。五、五、微创胸外科与胸部肿瘤特别是肺癌根治术的关系:肺癌的微创治疗己列入2006,2007 年 NCCN 的指引，且建议建议老年性，体质较差及对美观要求较高的患者多采用之。肺癌手术有保留肌肉的小切口、胸腔镜辅助小切口以及胸腔镜切口入路。1、微创肺叶切除术相关发病率与死亡率相对较低；、微创肺叶切除术相关发病率与死