临床综合(公卫)

《临床综合(公卫)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床综合(公卫)（126页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1呼吸系统呼吸系统第一节：慢性阻塞性肺疾病第一节：慢性阻塞性肺疾病 病程发展(一个轴)：吸烟吸烟慢支慢支COPD肺动脉高压肺动脉高压肺心病肺心病 慢支慢支+肺气肿肺气肿 =COPD 1、病因和发病机制 （一）慢支 1、外因： 吸烟：最常见，最主要的因素（常考点）最常见，最主要的因素（常考点） ，主要是支气管杯状细胞增生致粘液分 泌增多；纤毛功能下降（咳黄浓痰） 感染：流感嗜血杆菌及肺炎球菌；简称：慢支感染球流感慢支感染球流感 理化；气候；过敏（COPD 与过敏无直接关系与过敏无直接关系） 2、内因： 自主神经功能失调：副交感神经亢进（老婆在家比较亢进）副交感神经亢进（老婆在家比较亢进） ，气道

2、反应性增高；呼吸道局部防御和免疫功能降低：igA 减少减少 （二）阻塞性肺气肿肺气肿 1、慢支炎症使细支气管部分阻塞， “气体进多出少，只进不出气体进多出少，只进不出” 。 2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩 小或缩闭，导致肺泡内残气量增加。 3、反复肺部感染和慢性炎症，形成肺大泡。 4、1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。只要题目一提到异常，都是指低的。适用于只要题目一提到异常，都是指低的。适用于 其他病。其他病。 二、病理生理 1、慢支：早期主要为小气道功能异常，什么异常？一大一低：即闭合容 （CV）积大，动态肺适应性降低。 COPD 的最大特点：不完全性可逆（治

3、疗后不能完全缓解）的气流受限；支气 管哮喘是完全可逆的，两者注意区别。 2、肺气肿：呼吸功能主要表现为残气容积增加。 三、临床表现 症状：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性发作的特点：细菌感染时咳急性发作的特点：细菌感染时咳 黄色脓性痰，黄色脓性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息， 常伴有哮鸣音。题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。 体征：并发肺气肿时出现桶状胸桶状胸或者两肺透亮度增加或者两肺透亮度增加或者 RV/TLC（残气容积/ 肺总量）40%，触觉语颤减弱，叩诊过清音。 题目中出现桶状胸时提示出现肺气肿

4、。题目中出现桶状胸时提示出现肺气肿。 COPD 的分型：（考点的分型：（考点 a 型、型、b 型：每年型：每年 1 分）分） a 型：气肿型（红喘型）：杨振宁大爷爱穿红衣服，不穿紫衣服，性功能正常。型：气肿型（红喘型）：杨振宁大爷爱穿红衣服，不穿紫衣服，性功能正常。 杨振宁大爷（老年人）爱（杨振宁大爷（老年人）爱（a）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀）心功）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀）心功 能正常（氧分压，二氧化碳分压正常）能正常（氧分压，二氧化碳分压正常） 。 b 型：支气管炎性（紫肿型）型：支气管炎性（紫肿型）C 型：其他。型：其他。2四、辅助检查 1.X 线检查：1.慢支：

5、肺纹理增粗紊乱。肺纹理增粗紊乱。 2.肺气肿：肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。 题目中出现提示两肺野透亮度增加出现肺气肿。题目中出现提示两肺野透亮度增加出现肺气肿。 2.呼吸功能检查： 1、 慢支：（检查呼吸功能最敏感的指标呼吸功能最敏感的指标）FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用 力肺活量) 40%。 题目中出现以下三个关键名词中的一个即可诊断为肺气肿：题目中出现以下三个关键名词中的一个即可诊断为肺气肿： 1.桶状胸； 2.两肺透亮度增加； 3. RV/TLC（残气容积/肺总量）40%。 六、诊断鉴别诊断 1、诊断： （1）慢支：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发

6、病持续三个月三个月，连续两年两年以上， 排除其他原因“3+2=慢支慢支” ；每年持续不足三个月，但有明确的客观检查依据 亦可诊断。 （2）肺气肿：桶状胸+两肺透亮度增加 2、鉴别诊断： （1）支气管哮喘：一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后 可无症状； （2）支扩：杵状指+X 线示卷发症； （3）肺结核； （4）肺癌：痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查（金标准） 七、COPD 的概念：指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。气道阻塞的轻重通 常由 FEV1/FVC 降低的程度来确定。 八、并发症 1、肺部急性感染； 2、自发性气胸：患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向

7、 健侧等，X 线示气胸征。肺不张是患侧。肺不张是患侧。 3、慢性肺心病：是肺气肿最主要的并发症。慢性肺心病：是肺气肿最主要的并发症。 4、慢性呼衰。 九、治疗和预防 1、治疗： （1）稳定期治疗：支气管舒张药（沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵（对抗迷走神异丙托溴铵（对抗迷走神 经）经）等） ；茶碱类；糖皮质激素；祛痰药； （2）急性加重期治疗：低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧，浓度 2830%； 吸氧浓度（%）=21+4*氧流量 2、预防：戒烟是预防 COPD 的重要措施 记忆： 语颤增加：实变，梗死，空洞。语颤增加：实变，梗死，空洞。 3语颤减弱：气多，水多，厚了，堵了。语颤减弱：气多，水多，

8、厚了，堵了。第二节：支气管哮喘第二节：支气管哮喘 一、概述 支气管哮喘是一种气道慢性炎症（本质） ，易感者对各种激发因子具有气道高反 应性，并可引起气道狭窄临表为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或 咳嗽等症状，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。二、病因和发病机制 1、病因：目前尚不清楚，可能与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素 的双重影响。 2、发病机制： （1）免疫-炎症机制：有关的受体:IgE。气道慢性炎症是哮喘的本质。 （2）神经机制：支气管哮喘与 -肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进 有关。 （3）气道高反应性：气道炎症是导致气道高反应性的重要机制。 三、临床表现 1、

9、症状： 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽为主要症状；严重者 端坐呼吸，干咳或者咳大量白色泡沫痰。在夜间及凌晨发作加重。完全可逆气在夜间及凌晨发作加重。完全可逆气 流受限（治疗可恢复，自行可恢复）流受限（治疗可恢复，自行可恢复） 咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一症状；特点：日轻夜重。 运动型哮喘则多于 运动时出现胸闷、咳嗽和呼困。 2、肺部听诊：哮鸣音、寂静胸（寂静胸为轻度或重度哮喘发作表现） 4、实验室和其他检查（检查的重要性顺序依次为 15） 1.支气管舒张实验（金标准）：阳性支气管舒张实验（金标准）：阳性-就是哮喘。就是哮喘。FEV1 增加增加=12%，且其绝，且其绝 对值

10、对值=200ml，为舒张试验阳性。，为舒张试验阳性。支气管舒张试验(BDT)：测定气道气流受限的 可逆性，服用 2-受体激动剂较用药前 FEV1 增加=12%，且其绝对值 =200ml，为舒张试验阳性， 2.支气管激发试验（支气管激发试验（BTP） （银标准）：激发试验阳性：（银标准）：激发试验阳性：FEV1 下降下降=20% 3.血气分析。分两类： 急性发作：氧分压降低，呼吸加快，二氧化碳下降。导致呼碱（血气分析） 。 解析：早期：缺氧解析：早期：缺氧-代偿性呼吸加快代偿性呼吸加快-CO2 呼出过多呼出过多-CO2 代表代表 H2CO3，酸呼，酸呼 出多，则碱中毒（呼吸性）出多，则碱中毒（呼

11、吸性） 。 严重哮喘：氧分压降低，呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，导致呼酸。合并代 酸（氧分压降低） 。 解析：晚期：还是缺氧，但解析：晚期：还是缺氧，但 CO2 呼不出呼不出-CO2 代表代表 H2CO3，酸积在体内，则，酸积在体内，则 酸中毒（呼吸性）酸中毒（呼吸性） 缺氧缺氧-机体会产生乳酸机体会产生乳酸-代谢性酸中毒代谢性酸中毒 4.痰液检查：嗜酸性粒细胞增多。 5.肺功能检查。 确诊首选支气管舒张试验、支气管激发试验确诊首选支气管舒张试验、支气管激发试验 3、X-ray：哮喘发作期可见两肺透亮度增加，并发呼吸道感染，可见肺纹理增 加及炎性浸润阴影。 4.特异性变应原的检测：IgE 增高

12、。 五、诊断与鉴别诊断 4支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期（慢性持续期） 1、急性发作期分度（列几项做题常用的指标，其余见书）2、心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别（注意区别）：难于鉴别用氨茶碱。难于鉴别用氨茶碱。 （1）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱 （2）只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾）只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾） （3）只能用于心源性哮喘的药：吗啡（抑制呼吸，降低心肌耗氧量）只能用于心源性哮喘的药：吗啡（抑制呼吸，降低心肌耗氧量） 异丙肾上腺素：主要用于支气管哮喘急性发作，以舌下或喷雾给药，疗效快而 强，反复应用可因受体的生理

13、性向下调节而产生耐药性，止喘疗效下降，同是 对体内肾上腺素等舒张支气管的作用产生耐药，故异丙肾上腺素不可反复用于 支气管哮喘病人。 3.支气管哮喘和喘息性支气管炎的鉴别：两肺布满哮鸣音对 b2 受体激动剂受体 反应好。 4、支气管哮喘可并发：气胸、纵膈气肿、肺不张等 6、治疗与预防 1、脱离变应原 2、药物治疗：支气管舒张药(2-受体激动剂，是缓解哮喘急性发作症状的首 选药)、控制哮喘发作药 （1）支气管舒张药：短效的 2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林） 、长效的2-受体激动剂（沙美特罗） 、抗胆碱药（异丙托溴铵） 、茶碱类（氨茶碱） ，安全有效浓度：6-15 微克/毫升。 （2）控制哮喘发

14、作药：是治疗哮喘气道炎症的药物。 糖皮质激素是当前控制哮喘发作最为有效（不是最好的方法）的药物； 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法 布地奈德，不良反应最小； 长期使用激素不是治疗哮喘的最好方法。长期使用激素不是治疗哮喘的最好方法。 白三烯（LT）调节剂：曲尼司特，扎鲁司特； 其他（酮替酚，氯雷他定） 色甘酸钠：色甘酸钠：非糖皮质激素抗炎药，可预防哮喘发作，不能作为治疗药。可预防哮喘发作，不能作为治疗药。 3、正压机械通气指征： （1）呼吸表浅有暂停现象； （2）神志不清或昏迷； （3）充分氧疗后 PaO250mmHg 支气管哮喘急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。支气管

15、哮喘急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。 轻度-间断间断吸入糖皮质激素。不能控制口服 2-受体 5中度-规则规则吸入糖皮质激素。可以口服或者静滴 2-受体，必要时静滴。 重度-静脉静脉滴注糖皮质激素。持续吸入 2-受体 有 2 型呼衰（两个指标不正常，有二氧化碳储留的病人有二氧化碳储留的病人）-机械辅助通气（呼 吸机） 。第三节：肺炎第三节：肺炎 一、概述 1.解剖分类： （1）大叶性肺炎大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎球菌肺炎球菌；也叫肺炎球菌肺炎。 （2）小叶性肺炎小叶性肺炎：致病菌主要为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌等。也叫葡萄球菌肺炎。 （3）间质性肺炎：间质性肺炎：以肺

16、间质为主的炎症。包括：支原体肺炎和衣原体肺炎支原体肺炎和衣原体肺炎等。2.按病因分类（6 类）： 1）细菌性。细菌性肺炎是最常见的肺炎。 2）非典型肺炎：是指由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他 一些不明微生物引起的肺炎。特点：没有细胞壁，没有细胞壁，不能用 B 内酰胺类，主要用 大环内酯类和四环素类大环内酯类和四环素类。 3.患病环境分类： （1）院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)：致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌；肺炎球菌；口诀：在院外（院外获得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）口诀：在院外（院外获得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）其次为支原体、流感 嗜血杆菌、衣原体 （2）院内获得性肺炎：G-杆菌最常见杆菌最常见，包括:绿脓杆菌、