经皮冠状动脉介入治疗

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1、经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryintervention， PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或 梗阻，重建冠状动脉血流的技术。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支 架置入术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成形等。本章重点介绍 PCI 的基本技术-PTCA 和支架置入术。 【适应证】 确定 PCI 的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适 应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：患者全身情况能 否耐

2、受操作；心肌缺血严重程度；病变形态、特征，手术操作成功的可能性； 处理并发症的能力；远期效果；费用。 1稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄50%、单支或多支病变患者。(2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成 功把握性大，手术风险低。 (3)PCI 后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG 术后：CABG 术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身 血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 2无 ST 段抬高急性冠状动脉综合

3、征 （不稳定性心绞痛及非 Q 波心肌梗死）对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 3急性 ST 段抬高心肌梗死(AMI) (1)直接 PCI ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的 AMI，发病在 12h 内，能在就诊后 90min 内由有经验的术者开始球囊扩张者。 ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的 AMI，发病 36h 内发生心源性休 克，可在休克发生 18h 内由有经验的术者行 PCI 者。 AMI 发病 12h 内有严重心力衰竭和 （或）肺水肿 （Killip3 级）患者。 AMI 发病 12-24h 伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持 续心肌缺血症状者

4、。 适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的 AMI 患者。 (2)溶栓后补救性 PCI 溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。 溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。 (3)急性期后的 PCI 有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。 心源性休克或持续血流动力学不稳定者。 左室射血分数2.5mm 者，若单纯球囊扩张后效果不满意，可考 虑置入支架。 7 “无再流”(no-reflow)现象 多见于急性冠状动脉综合征富含血栓的病变 及退化的大隐静脉旁路移植血管病变的介入治疗及斑块旋磨术治疗时，可造成严 重后果。应立即在冠状动脉内、注入硝酸甘油或钙拮抗药 （用法及剂量见冠状

5、动脉 痉挛） ，也可试用腺苷冠状动脉内注射。血流动力学不稳定者，除用升压药物外，应 立即开始主动脉内球囊反搏。无再流的预防：对富含血栓的病变可考虑术前开始 应用血小板 GPb/Ilia 受体拮抗药，术中可使用远端保护装置。 8冠状动脉破裂或穿孔 大多由于导引钢丝穿破冠状动脉所致，少数由于球 囊导管或支架造成，在治疗完全闭塞病变时较易发生。一旦发生，应立即用球囊在 穿孔处近端低压扩张，阻断血流，预防心脏压塞发生，并应用鱼精蛋白中和肝素，对 小的穿孔多可奏效。无效时，对直径3ram、附近无大分支的血管穿孔或破裂可 考虑置入带膜支架，封闭穿孔部位。若已出现心脏压塞，应扩充血容量，并行心包 穿刺引流，对经上述处理后穿孔不能闭合者应急诊外科手术。 9严重心律失常包括心室颤动和室性心动过速，须立即电转复治疗。 10与血管穿刺有关的并发症：出血、血肿、感染和血栓。应熟悉穿刺局部的解 剖结构，正确选择穿刺部位，尽量避免穿刺时的血管损伤，同时注意穿刺部位的消 毒和无菌技术操作。