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1、心肺复苏和脑复苏心肺复苏和脑复苏作者：未知 发布人：shaoys 发布时间：2005-3-14 22:04:46 浏览次数：77 放入我的网络收藏夹浏览字体设置：浏览字体设置：- -10pt10pt + +10pt12pt 14pt 16pt一、心肺复苏心脏骤停也是循环骤停，是指各种原因引起的心脏突然停搏，为意外性非预期死亡，也称猝死。美国每年因心肌梗死猝死者有 40 万人，如果心肺复苏措施及时有效，其存活率高达 7080。常见病因有急性心肌梗死(AMI)、低血钾和重症心肌炎。此外还有心肌病、二尖瓣脱垂、肺动脉栓塞、电解质紊乱、药物过敏或中毒、麻醉意外、创伤、触电、溺水、蛇咬伤、窒息、急性胰腺
2、炎、迷走神经反射和其他各类心、肺疾病。心脏骤停临床表现为意识夹失(常伴抽搐)、呼吸停止、心音停止及大动脉搏动消失、瞳孔散大、紫绀明显。按一般规律，心脏停搏 15 秒意识丧失，30 秒呼吸停止，60 秒瞳孔散大固定，4 分钟糖无氧代谢停止，5分钟脑内 ATP 枯竭、能量代谢完全停止，故缺氧 4-6 分钟脑神经元可以发生不可恢复的病理改变。在复苏过程中探索 CPR 疗效，将死亡诊断分为临床死亡与生物学死亡。前者表现心跳、呼吸停止，意识丧失、瞳孔散大等征象，但呼吸循环中断时间尚未超过脑细胞不可逆损伤极限，一般认为完全缺血缺氧 4 分钟，但最近研究发现，脑细胞损伤不可逆转常在心跳、呼吸停止 6 分钟以
3、上。诊断方法主要依靠临床与心电图表现 (一)心脏骤停心电图1.心室颤动在临床一般死亡中占有 30，而猝死中却占 90。此时心室肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图表现 QRS 波群消失，代以连续而快慢不规则、振幅不一的心室颤动波，但需注意不要将干扰杂波误认为颤动波。心室扑动也是死亡心电图表现，由于单纯心室扑动甚为少见，且很快转变为心室幅动或两者同时存在，称不纯性心室扑动或心室扑动-颤动。心室扑动心电图表现为振幅相同、快慢规则、顶端和下端均呈钝圆形，无法区别 QRS 与 ST-T 波。2.心室静止(伴或不伴心房静止)心室静止为死亡常见表现。心电图上完全无心室活动波，呈平线或仅见房性 P 波
4、。常见窦性、房性、结性冲动波不能到达心室，且心室内辅助节奏点也未能及时发出冲动时即表现为心室静止。它既可发生在室上速进行颈动脉窦按摩时或行直流电击后，也可发生在心室扑动或颤动和严重逸搏心律后。3.心电机械分离常是心脏处于“极度泵衰竭“，心肌已无收缩能力，虽然心电图可呈缓慢(2030 次/分钟)、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但无心搏出量，即使采用心脏起搏救治，也常不能获得效果，为死亡率极高的一种心电图表现，不要误认为心脏仍在跳动。据美国统计，冠心病患者死亡约 60为猝死，大多发生在院前，来不及抢救。其他病因引起的猝死、由于得不到及时正确复苏处理而导致死亡或严重伤残者为数也不少。因此，如何加强院
5、前急救，改善通讯呼叫系统与急救运输工具，提高现场急救疗效，迫在眉睫。(二)基本生命支持(BLS)一旦判定呼吸、心跳停止，立即捶击心前区(胸骨下部)并祛除病因，采取 1、2、3 步骤进行 CPR。l.常采用仰头抬颏法，确保呼吸道畅通及判断有无呼吸解开上衣；暴露胸部；松开裤带；急救者位于病人一侧；一手插入颈后；向上托起；一手按压前额使头后仰；颈项过伸；用手指去除口咽内异物，有活动假牙应去掉；将耳贴近病人口鼻，面对胸部；(11)倾听有无呼吸声，观看胸部起伏；(12)确认呼吸停止。2.口对口呼吸急救者将压前额手的拇、食指捏闭病人的鼻孔；另一手托下颌；将病人口张开；作深呼吸；用口紧贴并包住病人口部吹气；
6、看病人胸部升起方为有效；脱离病人口部；放松捏鼻孔的拇、食指；看胸廓复原；感到病人口鼻部有气呼出；(11)连续吹气 2 次，使病人肺部充分换气。3.判定心跳是否停止，摸病人的颈动脉有无搏动胸外心脏按压：用一手的掌根按在病人胸骨中下 1/3 段交界处；另一手压在该手的手背上，双手手指均应翘起不能平压在胸壁；双肘关节伸直；利用体重和肩臂力量垂直向下挤压；使胸骨下陷4cm；略停顿后在原位放松；但手掌根不能离开胸壁定位点；连续行 15 次心脏按压；再口对口吹气二次后按压心脏 15 次。如此反复。4.小儿检查小儿按压可用单手指按压；新生儿可用两个指头按压；按压频率，成人 80100/分；小儿 100次/分
7、，新生儿 120 次/分；按压深度，新生儿 2cm、儿童 3cm。当 CPR 操作重复四轮后，需检查其效果，但暂停时间不宜 超过 5 秒。5.检查复苏是否有效颈动脉出现搏动；瞳孔由大缩小；紫绀减退，自主呼吸恢复；收缩压 60mmHg(8kPa)以上。(三)进一步生命支持(ALS)CPR 的成功与否取决于 BLS 和 ALS，前者多在院前，现场抢救，后者常在急诊室或 ICU(加强监护病房)，CCU(冠心病监护病房)进行 CPR，两者紧密衔接。1.氧疗呼吸循环骤停，机体发生缺氧酸中毒、代谢紊乱等一系列变化、施行口对口人工呼吸，其含氧量为1617，最大肺泡氧张力只能达到 10.7kPa(80mmHg
8、)，而正常为 13.3kPa(100mmHg)。根据氧合血红蛋白解离曲线特点，高浓度氧吸入，可升高动脉氧张力，提高血红蛋白氧饱和度，改善组织缺氧，故主张短期内可吸入纯氧，认为 6 小时内对肺不会造成损害。ALS 中氧疗方法采用“S“型导气管、带气囊阀门面罩和气管内插管等方法加强给氧。人工机械辅助呼吸是一理想有效通气方法，常采用间歇正压呼吸(IPPV)或持续气道正压呼吸(CPAP)，一旦出现自主呼吸行同步间歇指令呼吸(SIMV)或同步压力支持呼吸。如果出现急性呼吸窘迫综合症(ARDS)应改用呼气终末正压呼吸(PEEP)。人工通气理想指标：二氧化碳分压(Paco2)降至 4.636.00kPa(3
9、545mmHg)，氧分压(Pao2)上升超过 10.7kPa(800mmg)。2.心脏复律心跳骤停中心室颤动占 90，当发病不超过 1 分钟，心肌尚无明显缺氧，此时给予心前区捶击，能产生相当于 5J 电能，可使部分心室颤动病人复律，如停搏时间已超过数分钟则捶击效 差，应即用200、30O、360J(儿童第一次 2J/kg，以后按 4J/kg，计算)行非同步电击除颤。如室颤波细小，可注射肾上腺素，使室颤阀明显升高。晚近提出加大剂量(25mg)对顽固性室颤有一定疗效，维拉帕米(异搏停)能降低电击后心肌损伤发生率或严重性，此与防止钙离子在线粒体内的积聚有关，可提高除颤成功率。此外溴苄胺、利多卡因、普
10、鲁卡因酰胺、胺碘酮、心律平等在室性心律失常时可以应用。心电机械分离较少见，但预后差，目前无特殊治疗方法，可以使用阿托品。动物实验中应用美速克新命获较好效果，可使用。(四) CPR 中注意事项1.防治并发症复苏并发症有急性胃扩张、肋骨或胸骨骨折、肋骨软骨分离、气胸、血胸、肺损伤、肝破裂、冠状动脉刺破(心腔内注射时)、心包压塞、胃内返流物误吸或吸入性肺炎等，故要求判断准确，监测严密，处理及时，操作正规。2.心脏按压与放松时间比例和按压频率过去认为按压时间占每一按压和放松周期的 1/3，放松占其余的 2/3，实验研究证实，当心脏按压及放松时间各占 1/2 时，心脏射血最多获最大血液动力学效应。而且主
11、张按压频率由 6080 次/分增加到80100 次/分时可使血压短期上升 6070mmHg，有利于心脏复跳。无论 1 人或 2 人均采用 15：2 的按压比吹气。3.胸外心脏按压与胸内心脏按压比较自 1960 年随着胸外心脏按压的出现及推广，几乎取代了胸内心脏按压后或仅用于胸部创伤，胸腔出血，多发肋骨骨折，张力性气胸，心包压塞，胸廓或脊柱畸形，严重肺气肿的心脏骤停病人 CPR 急救。近年大量临床资料表明，胸外心按压最终只 有 1014完全康复，而开胸心脏按压长期存活率高达 28。实验证实胸内心脏按压的冠脉灌注压较胸外心脏按压时高，部分病例经胸外心脏按压失败改做胸内心脏按压可能获得抢救成功，因此
12、，胸内心脏按压术又重新受到重视。4.复苏的药物治疗和给药途径在给药途径方面，有人比较了心内，静脉内或气管内不同给药自注射到心跳恢复平均时间，三者的效果相似。心内注射可引起气胸和心肌损伤，且穿刺时需暂停胸外心脏按压和人工呼吸等 CPR 措施，这不利于全身供血和心脏复跳，故不主张心内注射，只做为来不及建立静脉给药途径时的应急措施或静脉内或气管给药后心跳不恢复时才考虑心内给药。目前主张 CPR 时应建立可靠的静脉输液通道，经静脉途径(最好经肘静脉插管至中心静脉)给药。基于所谓“心三联针“的不利作用，已一致认为必须取消“三联针“的常规使用。公认肾上腺素是心脏骤停首选药物。近年来。对肾上腺素和碳酸氢钠的
13、用量等提出新的观点。5.大剂量肾上腺素的应用肾上腺素主要兴奋 受体，收缩外周血管提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注和心脏血流量；同时收缩颈外动脉增加脑供血，有利于促使心脏复跳；可提高心肌的应激性，室颤时使细颤转为粗颤，增加电除颤的成功率，因此，它是所有心脏骤停的首选药。推荐 CPR 应用肾上腺素标准量 1mg/次，静脉注射。近年国内外学者使用大剂量肾上腺素抢救心脏骤停的系列动物实验及临床观察，证实了 CPR 的心肌血流的主要驱动力是主动脉舒张压，此时未用缩血管药物者主动脉舒张压很低(经 2.67kPa)，而增加主动脉舒张压的措施可有效改善心肌缺血，心脏停跳后体内儿茶酚胺浓度可升高几十倍，但此时机体
14、对内 源性儿茶酚胺不起反应只对外源性儿茶酚胺起反应，因此，心脏停跳时仍需给予外源性肾上腺素。循环停止后人体细胞缺血缺氧，细胞代谢功能下降，受体对肾上腺素的敏感性下降(受体效应低下)，低浓度肾上腺素不能使受体兴奋或达不到使心脏复苏的效应，这就是主张 CPR 时用大剂量肾上腺素有效而用小剂量疗效不佳的理论基础。关于肾上腺素的剂量问题，目前多数人主张 CPR 和标准剂量肾上腺素治疗无效时，尽早使用大剂量肾上腺素，成人为 35mg/次，静脉给药，可能是合理的。6.碳酸氢钠近年有关 CPR 时碳酸氢钠不利作用的研究。证实了过早和过量给予碳酸氢钠可导致：心肌细胞内酸中毒加重，降低心肌收缩力；直接扩张动脉使
15、主动脉舒张压降低，使冠脉灌注压降低 43.50；引起代谢性碱中毒；使氧合血红蛋白离解曲线左移，影响血红蛋白释放氧；碱血症致血钾转入细胞内，低血钾易致心律失常，不利于室速和室颤的纠正；使用大剂量碳酸氢钠可致高血钠，高渗性血症，血粘度增高，血栓形成组织坏死。可见应用碳酸氢钠不当将给 CPR 带来潜在危险性。因而对于 CPR 时应用碳酸氢钠的理论和方法做了重大修订。当前主张碳酸氢钠不作为复苏即刻用药，认为心脏停搏短时间内的酸碱失衡，主要是由于通气障碍所致呼吸性酸中毒，处理原则依靠换气来平衡。主张碳酸氢钠只能用于心脏停搏前存在代谢性酸中毒者；进行 CPR 时如无明确代谢性酸中毒诊断依据则只能在有效通气
16、，心脏按压，电除颤和药物治疗后使用碳酸氢钠，一般在 CPR 后 10 分钟按 1mmol/kg 给予 5碳酸氢钠，嗣后每 15 分钟给予半量连用 23 次，总量300ml，复苏后期应测定动脉血 pH 值和 Paco2 以指导碳酸氢钠使用量。碳酸氢钠前后分解为水和CO2，故需保证通气功能，以利 CO2 排出防止加重酸中毒。 7.钙剂与钙拮抗剂钙可增加心肌收缩力，延长心脏收缩期，增强心室自律性及心肌传导速度。故常用于 CPR。晚近认为心脏停搏时细胞膜损伤，细胞内 Ca+超负荷伴随一系列损害，此时给钙所致的高钙血症对细胞及器官有害，而且钙也可能是 CPR 后脑病发作时大脑无再灌注现象的促发因素故 CPR 时应用钙剂仍有争论。有人认为钙拮抗剂可减少血管平滑肌 Ca+内流，缓解冠脉和脑血管痉挛，可改善心肌和脑缺血性损害。二、脑复苏心肺复苏后脑功能是否恢复是衡量复苏成功的关键。脑复苏是恢复呼吸、循环、代谢及内脏功能的根本条件，有报道 CPR 成功后约 20
