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1、护理计划单护理计划单姓名 科别 病区 床号 住院号日期护理诊断 护理目标、措施评价签名1.体液不足：与失血失 液、体液分布异常有 关2.组织灌流量改变：与 有效循环血量减少有 关3. 气体交换受损：与疼 痛，微循环障碍有关目标：患者保持体液平衡，生命体征 平稳。 措施：1.评估患者体液不足的症状、体 征及严重程度，如血压、脉 搏、皮肤弹性和尿量等。2.严密监测生命体征，准确及时 记录。3.及时开放两条静脉通道，用以 输液输血和静脉用药。4.观察尿量和尿比重，以判断有 无急性肾功能不全，补液量 是否足够。5.休克患者安置中凹卧位，以增 加回心血量和心排出量，以 利于呼吸。6.遵医嘱记录出入量。
2、目标：患者神志清楚，四肢温暖、生 命体征平稳 措施：1.理解患者焦虑不安烦躁情绪， 态度温和镇静，忙而不乱。2.氧气吸入 68L/min，改善细 胞缺氧，维持脏器功能。3.严密观察病情变化，监测意 识表情、皮肤色泽和肢端温度， 有无出血点和瘀斑。4.严密监测生命体征和 CVP， 及时记录。5.监测尿量.6.使用血管活性药物时严格查 对药物名称、用法、剂量，确 保用药无误。使用微量注射泵， 根据血压调节剂量，尽量从中 心静脉置管泵入。严防外渗导 致组织坏死。7.盖被保暖，不宜使用热水袋。目标：患者维持有效呼吸功能 措施：1.保持呼吸道通畅。第 页护理计划单护理计划单姓名 科别 病区 床号 住院号
3、日期护理诊断 护理目标、措施评价签名4. 有引流效能降低的可 能5.有牵引效能降低的可能2.氧气吸入 68L/min3.教会患者有效咳嗽技巧。4.保持室内温度（20220C）和 湿度（5070%）5.必要时气管插管，使用呼吸机 辅助呼吸。6.遵医嘱适当使用镇静剂，减轻 焦虑，降低氧耗。 目标：维持病人有效引流。 措施： 1.妥善固定引流管道。2.定时挤捏引流管，保持引流 通畅，引流管不扭曲，受压， 折叠。3.翻身和护理操作时避免牵拉 引流管 4.每日更换引流袋和水封瓶内 液体，并记录引流量，色。严 格无菌操作。 5.烦躁病人约束双手，防止病 人无意识拔管。目标：维持病人有效牵引 措施：1.解释
4、牵引的必要性和重要性， 取得患者配合。2.体位：滑动牵引病人，要适当 抬高床头、床尾或床的一侧， 以保持牵引力与体重的平衡， 注意预防下述情况发生而使牵 引失去作用。下肢牵引者足 部抵住床尾栏杆。颅骨牵引 者头部抵住床头栏杆。用托 马架牵引时，架子上端的环大 小不合适（太大可跨过髋关节， 太小又不及髋关节）均起不到 固定和支持肢体的作用。第 页护理计划单护理计划单姓名 科别 病区 床号 住院号日期护理诊断 护理目标、措施评价签名6. 呼吸模式改变：与气 管插管或气管切开， 使用呼吸机有关。7. 排尿模式改变：与留 置导尿管有关。3. 患肢位置：股骨颈骨折、粗 隆间骨折时外展中立位，可穿 丁字鞋
5、，防止外旋。股骨上 段骨折时保持半卧位尽量外展， 以利于骨折对位。胫腓骨中 下段骨折行跟骨牵引时，可将 牵引绳系在牵引弓的外界，使 踝关节轻度内翻，以利骨折复 位。保持牵引砝码悬空、滑 车灵活、牵引绳与患肢长轴平 行，防止滑车抵住床尾或床头、 砝码着地、牵引绳断裂或滑脱。 不可随意增减牵引重量。牵 引重量过轻，不利于骨折复位 或畸形矫正；过重，导致过度 牵引，造成骨折不愈合，甚至 肢体血循环障碍。4.观察肢体末梢血运情况5.每日用 75%酒精消毒牵引针穿 刺处，防止感染。目标：病人呼吸功能得到有效维持 措施：1. 床头抬高 1530 度。2.每班检测气囊压力，气管插管 长度，确保气管插管或气管
6、导 管在位通畅。3.按需吸痰，严格无菌操作。4.呼吸机管道连接正确，严密检 测各项指标，若有异常及时汇 报处理。5.遵医嘱使用抗生素和祛痰药。6. 定时翻身拍背.7.保持室内空气清新，温 18220C，湿度 5060%。 目标：患者住院期间无泌尿系感染。 措施：1.导尿时严格无菌操作。第 页护理计划单护理计划单姓名 科别 病区 床号 住院号日期护理诊断 护理目标、措施评价签名8. 生活自理能力丧失： 卧床有关9. 潜在并发症：肢体血 液循环障碍2.每日碘伏棉球消毒尿道口 2 次。3.尿袋低于膀胱水平，每周更换 2 次。4.长期留置尿管者，每月更换尿 管一次。5.保持尿管在位通畅，防止引流 管扭
7、曲、受压、滑脱。6.观察尿液色、量、质，若有异 常及时汇报处理，必要时记 录尿量。 目标：病人卧床期间生活所需得到满 足。 措施： 1.保持床单元整洁干燥、无渣 屑。 2.卧位舒适，定时翻身拍背。肢 体处于功能位。翻身时避免拖 拉推等动作。3.做好晨晚间护理，每日口腔 护理 4 次，会阴护理 2 次，每 周擦澡 2 次。4.定期修剪指甲，剃须，保持清 洁无异味。目标：病人牵引肢体未发生血液循环 障碍 措施：1. 牵引病人床头交接班，以便 及时观察有无血液循环障碍2. 经常巡视病人，检查牵引用 胶布的松紧度及牵引重量合适 与否，有异常时调整3. 出现过牵综合征时，报告医 师予以减轻牵引重理或去除牵 引，并观察症状消失情况。第 页护理计划单护理计划单姓名 科别 病区 床号 住院号日期护理诊断 护理目标、措施评价签名第 页
