国际结核病关怀标准

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1、国际结核病关怀标准国际结核病关怀标准摘要摘要 标准旨在促进所有医疗服务提供者有效地为各个年龄的结核病人（包括耐 药结核病和感染 HIV 的结核病人）提供高质量的医疗服务。 国际结核病关怀标准（ISTC） 的宗旨是为了阐述（公立和私营在内的） 所有执业人员在管理结核病人或可疑病人时应力求达到的一个广为接受的医疗 服务水准。 标准旨在促进所有医疗服务提供者为各个年龄段的结核病人（包 括痰涂片阳性、痰涂片隐形、肺外结核、耐药结核病以及合并 HIV 感染的结核 病人）提供高质量的医疗服务。 为结核病人和可疑病人提供关怀的基本原则在世界各地都是相同的：应及 时准确地进行诊断；应使用已证明有效的的标准治疗

2、方案并给予适当的治 疗支持和督导；应监测治疗反应；必须贯彻公共卫生的基本职责。及时、准确 的诊断和有效地治疗不仅是病人关怀的重要内容，还是公共卫生对抗结核病的 要素和结核病防治的基石。因此，所有负责结核病人诊断和治疗的服务提供者 必须认识到自己不仅是在为个体服务，还承担着重要的公共卫生职责，需要对 社区和病人个体高度负责。 政府结核病防治规划下的服务提供者要遵循本标准 ，规划外的服务提供 者是其目标读者。需要强调的是，国家和地方结核病防治规划可能需要制定一 些政策和措施以保证规划外服务提供者按照本标准开展工作。例如，可能 需要进行适当调整以促进治疗管理和接触者调查。 除了医务人员和为政府结核病

3、防治规划工作的人员之外，病人和社会群体 也是本标准的部分目标读者。病人越来越意识到并期望他们享受的医疗服 务能欧冠达到结核病医疗服务病人宪章中介绍的那样高的标准。有一个大 家都认同的标准会让病人有能力评价自己所获得的医疗服务质量。为结核病人 提供良好的医疗服务也是符合社会最高利益的。 标准旨在对地区和国家结核病防治政策进行补充，这些政策与世界卫 生组织（WTO）的建议相一致。编写标准的目的并不是取代各国的指南，而是 为了适应实际存在的地区差异。 标准侧重于为个体结核病人或可疑病人提供 良好的临床医疗服务从而对整个人口为基础的结核病防治作出贡献。这种既强 调个体病人医疗服务又强调公共卫生疾病防治

4、原则的均衡模式对减少结核病带 来的痛苦和经济损失必不可少。 标准应被视为一个动态文件，将随着科技的进步、资源和情况的改变不断 得到修改。 标准是以目前或不久的将来可行条件为背景编写的。 标准的另一个目的是作为结核病医疗服务病人宪章的姊妹篇为其提供 支持。 宪章明确了病人的权利和职责，并将作为一套标准从病人的角度来介 绍病人对服务提供者有哪些期待以及服务提供者应对病人给予哪些关爱。诊断标准诊断标准 标准标准 1.不明原因咳嗽咳痰 2 到 3 周或更长时间的病人都应怀疑为结核病。 标准标准 2.对所有肺结核疑似病人（成人、青少年和能够排痰的儿童）应至少 收集两份（最好三份）痰标本用于显微镜检查。可

5、能的话，至少收集一份晨痰。标准标准 3.对所有肺外结核疑似病人（成人、青少年和儿童）应收集可疑患者 的适当标本进行显微镜检查，并在机构和资源允许的情况下进行培养和组织病 理学检查。 标准标准 4.对胸部 X 线片显示结核病变的所有病人收集痰标本进行显微镜检查。标准标准 5.对痰涂片阴性的肺结核的诊断应以下的标准为依据：至少三份痰标 本涂片阴性（至少包括一份晨痰） ；胸部 X 线片显示与结核病相符的病变；对 试用的广谱抗菌素治疗效果不佳。 （注：由于氟喹诺酮类抗菌药对结核分支杆菌 复合群有杀灭作用，结核病人会出现短暂的好转，应避免试用此类药物。 ）对于 这类病人，有条件的情况下，应收集痰标本进行

6、培养。对于已知感染 HIV 或怀 疑感染 HIV 的病人应迅速进行诊断判定。 标准标准 6.对有症状但痰涂片阴性的儿童胸内结核（既肺结核、胸膜结核和纵 膈活肺门淋巴结结核）的诊断应以下列标准为依据：胸部 X 线片显示与结核相 符的异常阴影；有与传染性病人接触史或有证据表明已感染结核（结核菌素皮 试阳性或 R 干扰素释放试验阳性） 。对这类病人，有条件情况下，应（通过咳 痰、洗胃或引痰的方式）收集痰标本进行培养。治疗标准治疗标准 标准标准 7.治疗结核病人的所有执业人员都承担着重要的公共卫生职责。为履 行这一职责，执业人员必须为病人制定正确的化疗方案，还要能够评价病人对 治疗方案的依从性，并处理

7、病人依从性差的问题。这样，服务提供者就能保证 病人坚持规律服药，完成规定的疗程。 标准标准 8.对从未接受过治疗的病人（包括 HIV 阳性病人）都应给予国际公认 的已知生物利用度药物构成的一线化疗方案。强化期应服用两个月异烟肼、利 福平、比嗪酰胺和乙胺丁醇。继续期应首选四个月的异烟肼和利福平。如病人 的规律服药情况难于评价，可选择服用六个月的异烟肼和乙胺丁醇，但这种方 案的失败率和复发率较高，特别是 HIV 阳性的病人。 所使用的抗结核药物的剂量应按照国际上推荐的剂量服用。 （异烟肼和利福 平）两种药物、 （异烟肼、利福平和比嗪酰胺）三种药物和（异烟肼、利福平、 比嗪酰胺和乙胺丁醇）四种药物的

8、复合制剂是大力推荐的，特别是在不能监督 病人服药的情况下。 标准标准 9.为鼓励并评价病人规律服药，应为所有病人建立一个以病人为中心、 以病人的需求及病人与服务提供者之间的相互尊重为基础的给药治疗模式。提 供督导和支持时应考虑到病人的性别和年龄，并应利用所有建议的干预措施和 可利用的支持服务，包括病人咨询和健康教育。这种以病人为中心策略的要 素是采取措施评价并促进病人对治疗方案的依从性并在病人发生不规律服药的 情况下进行处理。这些措施应依据病人个体情况而定，并为病人和服务提供者 共同接受。这些措施包括为病人和医疗系统所接受并对病人和医疗系统负责和 治疗支持者提供的直接面试下督导化疗（DOT）

9、。 标准标准 10.应监测所有病人对治疗的反应。对于肺结核病人，最好的评价方式 是痰涂片镜检（两份痰标本） ，至少是在强化期治疗结束（两个月末） 、治疗五 个月末和整个疗程结束后进行。治疗五个月痰涂片仍为阳性的病人应视为治疗 失败，应对其治疗方案进行适当调整（见标准 14 和 15） 。对于肺外结核和儿童 病人，最好通过临床方式对其治疗反应进行评价。通常没有必要进行 X 线复查，且可能会产生误导。 标准标准 11.对所有病人的给药情况、细菌学反应和不良反应建立书面记录。 标准标准 12.在普通人群 HIV 感染高发地区和结核病与 HIV 感染可能同时存在 的地区，需要为所有结核病人提供 HIV

10、 咨询和检测并把这项工作纳入到日常管 理。在 HIV 感染率较低的地区，需要为有 HIV 相关症状的结核病人及有高危 HIV 接触史的结核病人提供 HIV 咨询和检测。 标准标准 13.应对感染 HIV 的所有结核病人进行评价以确定在结核病治疗过程 中是否需要进行抗逆转录病毒治疗。应对符合治疗指证的病人对抗逆转录药物 的使用进行妥善安排。考虑到抗结核治疗和抗逆转录病毒治疗共同用药在管理 上的复杂性，建议子啊开始结核病和 HIV 感染治疗之前（无论哪种疾病出现在 先） ，要向这方面专家咨询请教，但不能延误抗结核治疗。感染 HIV 的结核病 人还应服用复方新诺明以预防其他感染。 标准标准 14.根

11、据既往治疗史，暴露于携带耐药结核杆菌和可能传染源，以及社 区的耐药患病率，对所有患者评价其产生耐药的可能性。对治疗失败的病人和 慢性病例，应始终对其发生耐药的可能性进行评价。对可能发生耐药的病人， 应及时进行培养并对异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四种药物的敏感性 进行检测。 标准标准 15.对耐药（特别是耐多药（MDR） ）结核病人，应给予包含二线抗结 核药的特殊治疗方案。应使用至少 4 种已知或假定结核杆菌对其敏感的药物， 并且治疗应持续 18 个月以上。需要采取以病人为中心的措施来保证病人治疗依 从性。在治疗耐多药结核病人方面有经验的服务提供者应提供咨询。公共卫生职责标准公共卫生职责标

12、准 标准标准 16.所有为结核病人提供医疗服务者应保证对传染性病人的密切接触者 （特别是 5 岁以下的儿童和 HIV 感染者）都能按照国际上的建议进行评价和管 理。对与传染性结核病人直接接触的 5 岁以下的儿童和 HIV 感染者，应评价其 是否存在结核杆菌潜伏感染和活动性结核病。 标准标准 17.所有服务提供者必须按照所适用的法规和政策向当地公共卫生部门 报告新发结核病人的复治结核病人及其治疗转归情况。 研究需求研究需求 在编写结核病医疗服务国际标准过程中，需要进一步研究的几个重要 领域也得以确定。对这些领域的调查研究（有些正在进行）和系统性总结旨在 为结核病防治工作提供合理依据。实施性和临床领域的研究室为了配合目前进 行的结核病控制新工具研发工作。