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1、Page - 1 - of 9工伤与意外险工伤工伤一、含义一、含义：工伤保险，顾名思义，包含了工伤和保险两层含义：工伤，就是职业伤害，是指因工作过程中或者与工作有关的突发事故导致的伤害，或者因工作环境和条件长时间侵害职工健康造成的职业病，它不同于一般的伤害最根本特征，就在于它是与工作有关。二、工伤保险的作用：二、工伤保险的作用：工伤保险，是指职工因工伤依法获得经济赔偿和物质帮助的社会保障制度。它不仅仅是赔偿性质，还有物质帮助性质。具有社会保障性,是社会保障体系的组成部分。三、工伤鉴定三、工伤鉴定1、根据工伤保险条例第十四条规定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内
2、，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。2、视同工伤的情形包括：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因工伤致残，已经取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复
3、发的。3、不包含在工伤内的情形：（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；（二）醉酒导致伤亡的；（三）自残或者自杀的。四、工伤发生后处理情况四、工伤发生后处理情况1、应当首先要求职工所在单位向劳动保障部门提出工伤认定申请或者工伤职工个人、直系亲属、工会组织向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。2、根据工伤保险条例第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或
4、者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。Page - 2 - of 93、需提交（一）工伤认定申请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。五、工伤伤残赔付五、工伤伤残赔付1、按照该职工鉴定的伤残等级，从工伤保险基金按支付 n（该月数按条例规定：一级 24个月；二级 22 个月；三级 20 个月；四级 18 个月；五级 16 个月；六
5、级 14 个月；七级 12个月；八级 10 个月；九级 8 个月；十级 6 个月。）个月的本人工资的一次性伤残补助金；2、保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残本人工资的 70%（条例规定：一级 90%；二级 85%；三级 80%；四级 75%；五级 70%；六级 60%。其他等级无。）3、经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助费和伤残就业补助金。六、职工因工死亡，对其直系家属的赔付六、职工因工死亡，对其直系家属的赔付1、职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险
6、基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月，其他亲属每人每月，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定；（三）一次性工亡补助金标准为个月至个月的统筹地区上年度职工月平均工资。具体标准由统筹地区的人民政府根据当地经济、社会发展状况规定，报省、自治区、直辖市人民政府备案。五、工伤保险缴纳五、工伤保险缴纳
7、工伤保险的缴纳=1583（社保基数）*1%=15.83（RMB）案例分析案例分析：1、小王是某厂职工，在 2005 年 6 月的一天，厂长派他到工地干活，返回的途中发生车祸，被一出租车撞伤致 5 级伤残。该出租车车主已经对其进行了赔偿。问：是否还可以向单位主张享受工伤待遇？答：可以。工伤保险条例规定，只要是工伤就享受工伤保险待遇。2003 年工伤保险条例之前的保险试行条例规定：如果因他人的原因造成职工工伤的，对方已经赔偿的，与条例规定的赔偿相同的项目，应当在工伤待遇中减出。但新的工伤保险条例取消了该规定。因为，保险法也取消了“代位求偿”的规定。本案，该职工是在上下班途中（指上下班时正常的路线，
8、因私事走的路线不算）受到机动车事故造成伤害的，所以，根据工伤保险条例第十四条规定应当认定为工伤。因此，应当享受全部工伤保险待遇。Page - 3 - of 92、王某在工作中擅自操作吊车结果使自己手臂受伤。单位称王某严重违反操作规程造成的伤害不是工伤，应由自己负责。问：违章会影响王某的工伤认定吗？答：不影响。王某是在工作场所和工作时间内因工作原因受伤的，符合工伤保险条例第 14 条第 1 款的规定，且并无工伤保险条例第 16 条规定的犯罪或自伤、自残情形。认定工伤原则上并不追究员工本人主观上有无过错。王某的违规操作并不影响工伤的认定，王某可以被认定为工伤。此时若无工伤保险，则由公司承担全部费用
9、。备注：自备注：自 2011 年年 7 月月 1 日起，日起，社会保险法社会保险法正式实施，该法有两大亮点，分别是覆盖全正式实施，该法有两大亮点，分别是覆盖全民和统筹城乡。目前，我国还有一些人没有任何社会保险。民和统筹城乡。目前，我国还有一些人没有任何社会保险。社会保险法社会保险法规定，要将我国规定，要将我国境内所有用人单位和个人都纳入社会保险制度的覆盖范围。其中，基本养老保险制度和基本境内所有用人单位和个人都纳入社会保险制度的覆盖范围。其中，基本养老保险制度和基本医疗保险制度明确要覆盖城乡全体居民。工伤保险、失业保险和生育保险制度，则要求覆盖医疗保险制度明确要覆盖城乡全体居民。工伤保险、失业
10、保险和生育保险制度，则要求覆盖所有用人单位及其职工。在中国境内就业的外国人，也应当参照这部法律参加我国的社会保所有用人单位及其职工。在中国境内就业的外国人，也应当参照这部法律参加我国的社会保险。险。Page - 4 - of 9意外险（商业险）意外险（商业险）一、包含：一、包含：1、意外险，即意外伤害保险。是以被保险人的身体作为保险标的，以被保险人因遭受意外伤害而造成的死亡、死亡、残疾残疾、医疗、医疗费用支出或暂时暂时丧失劳动能力丧失劳动能力为给付保险金条件的保险。2、意外伤害保险保障项目包括死亡给付、残疾给付、医疗给付和停工给付。伤害必须是人体的伤害，人工装置以代替人体功能的假肢、假眼、假牙
11、等，不是人身天然躯体的组成部分，不能作为保险对象。3、伤害必须是意外事故所致，是指外来的剧烈的偶然发生的事故。只有同时具备“外来外来”、“剧烈剧烈”、“偶然偶然”三个条件，才能构成该合同的保险事故。 4、所谓“外来”，是指伤害纯系由被保险人人身外部的因素作用所致。如因交通事故、不慎落水、遭雷击、蛇咬、煤气中毒等等。如果伤害由自身疾病而起则不属意外事故；所谓“剧烈”是指人体受到强烈而突然的袭击而形成的伤害。如果伤亡系由被保险人长期操劳或磨炼所致，如地质勘探作业、运动员多年运动致腰及关节损伤等，就不是意外事故；所谓所谓“偶偶然然”，是指被保险人不能预见、不希望发生的事故。，是指被保险人不能预见、不
12、希望发生的事故。 5、意外伤害保险承保的风险是意外伤害。通常，保险公司的意外险产品对意外伤害定义是：以外来的、突发的、非本意的以外来的、突发的、非本意的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。6、保险合同约定的期间内，如果被保险人死亡或全残，则保险公司按照约定的保险金额给付保险金；若保险期限届满被保险人健在，则保险合同自然终止，保险公司不再承担保险责任，并且不退回保险费。二、保险赔付二、保险赔付1、死亡给付：被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。死亡给付是 全部给付。 2、残废给付（5-10 级残疾支付）：被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人按残疾程度大小分级给付残废
13、保险金。残疾给付是部分给付，最高以死亡给付为限。3、医疗给付：被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人根据实际情况酌情给付。医疗给付规定有最高限额，且意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。 4、住院津贴给付：被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付 停工保险金。三、免赔项目三、免赔项目 因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾的，保险人不负给付保险金责任： 1、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害； 2、被保险人违法、故意犯罪或拒捕；Page - 5 - of 93、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品； 4、被保险
14、人受酒精、毒品、管制药品的影响； 5、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具或助动交 通工具； 6、被保险人妊娠（包括宫外孕）、安胎、分娩（包括剖腹产、流产和引产）； 7、被保险人精神错乱或精神失常； 8、被保险人因检查、整容、手术治疗、药物治疗导致的医疗事故； 9、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 10、被保险人从事潜水、滑水、滑翔、跳伞、攀岩、狩猎、探险、武术、摔跤、特技、赛 马、赛车、蹦极等高风险运动和活动； 11、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（呈阳性）期间； 12、战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或武装叛乱； 13、核爆炸、核辐射或核污染。P
15、age - 6 - of 9工伤保险与人生意外伤害保险的区别工伤保险与人生意外伤害保险的区别工伤保险是政府建立的社会保障制度的一个组成部分，是社会保险的险种之一，人身意外伤害险是商业保险的一种。它们之间的区别主要是：(1)保险的目的不同。工伤保险不以营利为保险目的，它在职工发生工伤事故、患职业病导致伤残或死亡后，对工伤职工及工亡者遗属提供医疗保障和基本生活保障。工伤保险的保险目的是保障受伤害职工的合法权益，分解企业的风险，维护社会稳定。商业保险公司的人身意外伤害险则以营利为保险目的，寻求利润最大化。(2)保险的实施方式不同。工伤保险是由国家立法强制实施的，依据丁伤保险条例规定，适用范围的用人单
16、位必须参加。而人身意外伤害险的实施方式是自愿的，投保人与保险人双方在自愿基础上签订保险合同，遵循契约自由的原则。(3)保险的项目和水平不同。工伤保险待遇是根据社会经济发展水平和承受能力，由政府制订标准。在支付工伤保险待遇时，要考虑工伤职工和供养亲属的基本生活需要。因此，在项目上，它即有一次性待遇，也有长期待遇，体现了对工伤职工和供养亲属的基本保护。人身意外伤害险的保险金额则是保险人和投保人双方约定的，当发生保险事故时，保险人按合同规定的金额一次性赔付保险金。其保障水平是依据合同和投保人缴纳的保险费多少而定，多投多保，少投少保，不投不保。 (4)保险的管理体制不同。工伤保险是由政府的劳动和社会保障部门(社会保险机构)管理的，保险的权利义务关系属于社会保险法规的调整范畴。人身意外伤害保险，是由金融单位的商业保险公司管理的，保险的权利义务关系属于合同法、商业保险法调整范围。因此，工伤保险是一种政府行为，而人身意外伤害险是一种商业行为。到哪种医疗卫生机构进行职业病是由依法取得职业病诊断资质
