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1、广东省病历书写与管理规范2010 版与 2003 版的对比卫生部要求从 2010 年 3 月 1 日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于 2002 年颁布的病历书写基本规范（试行）同时废止。广东省根据卫生部的要求，编写了新的广东省病历书写与管理规范（2010 年版），并要求从 2011 年 1 月 1 日起开始执行。2003 版2010 版（增加）病历书写的基本要 求应当客观、真实、准确、及 时、完整。增加了规范规范，强调了病历书 写规范的重要性。入院记录：现病史本次疾病的发生、演变、诊 疗等全过程的详细情况，应 当按照时间顺序书写。对患者提供的药名、诊断和对患者提供的药名
2、、诊断和 手术名称需加引号（手术名称需加引号（“”“”） 以示区别。以示区别。 个人史记录出生地和居留地，生活 习惯，劳动职业。婴幼患儿记录喂养史。婴幼患儿记录喂养史。辅助检查入院前所作的与本次疾病相 关的主要检查及其结果，应 当写明检查日期，如系其他 医疗机构所作的检查，应当 写明该机构名称，如系其他医疗机构所作的检 查，应当写明该机构名称及 检查号。检查号。病程记录：各类有 创诊疗 操作记 录指在临床诊疗活动过程中进 行的各种诊断、治疗性操作 （如胸腔穿刺、腹腔穿刺等） 的记录。已有规范表格，另立专页另立专页。会诊记录填写会诊申请及答复单。(另 立专页申请会诊医师应在病程记录申请会诊医师应
3、在病程记录 中记录会诊意见执行情况。中记录会诊意见执行情况。 术前小结在患者手术前，由经治医师 对患者病情所作的总结。强调要在术前小结中记录手强调要在术前小结中记录手 术者术前查看患者相关情况。术者术前查看患者相关情况。无麻醉术前访视记录、手术安 全核查表、麻醉术后访视记 录。 各种同意书患者或法定代理人签名。患者或法定代理人签署意见签署意见 (同意或不同意同意或不同意)并签名。并签名。在在 同意书的相关栏目内记录推同意书的相关栏目内记录推 荐不同的治疗方案荐不同的治疗方案,及不进行及不进行 检查和治疗大后果。检查和治疗大后果。 病危（重）通知书由经治医师或值班医师向患 者家属告病危和签署病危通“病重病重”亦要签署通知书。知书。
