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1、中国医师协会 中国医院协会1彩色多普勒超声在血管外科的应用价值彩色多普勒超声在血管外科的应用价值中山大学附属第一医院血管外科中山大学附属第一医院血管外科 黄雪玲黄雪玲彩色多普勒超声检查概述彩色多普勒血流显像（colour Doppler flow imaging, CDFI）是在脉冲多普勒技术基础上发展起来的超声诊断技术，其技术特点是不仅能清楚了解大血管的解剖形态与活动情况，而且能直观形象地显示血流的流动方向、速度、范围及有无血流紊乱及异常通路等。彩色多普勒超声用红色和蓝色表示血流。但血流的颜色不代表动静脉，只是表示血流的方向。遵守“红迎蓝离”的方法，即朝向探头血流用红色表示，背离探头血流用蓝
2、色表示。彩色信号的深浅（明亮与暗淡）标志流速的快慢，从彩色信号是否持续呈现或有规律的闪现可判断是静脉血流、动脉血流。彩色信号均匀无深浅（色调）或颜色的变化为层流，高速血流如射流时有彩色倒错，湍流时色彩杂乱。二维彩色多普勒血流成像除能探测血流性质、方向与速度之外，尚能观察血流的范围。在图像上显示出某一血流由何处起始，何处终止，宽度如何，有无改变等。如假性动脉瘤可见血流经破损口，由正常动脉进入血管外。深静脉功能不全者在 Valsalva 试验时可见异常血流倒流，我们可根据倒流的程度和倒流的部位，判断深静脉瓣膜功能不全的程度。在动脉瘤患者，由彩色血流的分布范围，勾画出真腔、假腔的界限，显示出管腔内血
3、栓的轮廓，对诊断有很大的帮助。血管的实质性管壁和血液流动的液性内腔，是二维超声得以识别的解剖基础。由循环血液在管腔内流动时红细胞的后散射作用与脉冲多普勒发射频率的差异，可获得多普勒彩色血流及多普勒血流频谱。通过频谱分析，中国医师协会 中国医院协会2可直接或间接地了解血管形态，血流动力学变化，为血管本身或脏器病变提供诊断资料。频谱多普勒图的纵坐标表示血流流速的大小，最大流速亦即峰值流速位于曲线顶端。横坐标表示频移的时相，显示血流速度随时间的变化。中间一条称为基线的水平线用以区分频移的方向，朝向探头的血流速度曲线标示在基线的上方，背离探头的流速曲线标示在基线下方。频谱图旁边还有许多数值，标示着各种
4、血流动力学指标，包括峰值流速、最低流速、阻力指数等, 分别表示最高血流速度，最低血流速度，阻力指数。随着人民生活水平的提高、血管外科的迅猛发展，血管疾病的诊治日益受到重视，二维超声显像、频谱多普勒，尤其是彩色多普勒血流成像等技术的应用，能实时显示血管动态，与周围器官的关系，瞬时之内，一目了然，直观形象，易于理解，超声工作者与临床医师在检查和讨论过程中有共同语言，有益于疑难病例的诊断，因此，彩色多普勒超声已成为血管疾病诊断的理想的检查手段。第一节 彩色多普勒超声在动脉系统疾病中的应用正常动脉内血流为层流，红细胞沿着平行于管壁的方向移动，从壁层到轴心层每层红细胞的流速越接近轴心越快。层流主要见于管
5、径基本一致的血管，如腹主动脉、股动脉等，血流颜色单纯，频带窄细，与基线之间存在“空窗”为其频谱多普勒特征。当血流通过动脉分叉或弯曲的动脉时，如颈总动脉分叉、腹主动脉分叉处，层流破坏产生涡流，出现血流方向和速度上的改变。彩色多普勒血中国医师协会 中国医院协会3流显像上，呈现杂色血流信号，频谱双向，频带增宽。当动脉因动脉硬化斑块而变狭窄时，彩色多普勒超声能对狭窄动脉的血流动力学改变进行鉴别，并对动脉狭窄的程度进行评估。1彩色多普勒对动脉狭窄血流动力学改变的鉴别 轻度动脉狭窄的血流信号无明显改变，较严重的动脉狭窄可由于血流阻力增高，导致收缩期峰值流速及舒张期流速均降低，而中度以上的动脉狭窄，狭窄处流
6、速明显加快，血流速度与狭窄程度成正比，而与残留管腔的内径成反比。在靠近狭窄的下端，可见高速射流和涡流，并延伸数厘米远。当射流消失后，血流又变为再层流区，但这时的血流速度明显减低，阻力减小，收缩期速度亦减少。2动脉狭窄程度的彩超估测方法 动脉狭窄程度可采用形态学指标（内径狭窄百分比或面积狭窄百分比）来估测。内径狭窄百分比是通过在二维图像和彩色血流显像图上进行测量来完成的。内径狭窄百分比的计算公式为：原动脉管腔直径（面积）残余管腔直径（面积）狭窄直径（面积）原动脉管腔直径（面积） 。由于动脉粥样硬化斑块所致的动脉管腔狭窄不是对称的，可以分别检出狭窄处及狭窄远侧血管的短轴切面，分别以游标画出其截面积
7、，并计算其面积狭窄程度。面积狭窄 75，约相当于管腔直径狭窄 50。中国医师协会 中国医院协会4对于轻度动脉狭窄(内径减少颈内颈外动脉（表 13） 。颈总动脉的外侧是颈内静脉。椎动脉发自锁骨下动脉，为两条平行的分成节段的线状中等强度回声，内壁光滑，向上穿越 62 颈椎横突孔。横突骨质后方为声影，血管不能显示，两个椎体横突间显示血管壁及其内腔，呈节段性。彩色多普勒表现：彩色血流充盈好，明亮红色、层流。脉冲多普勒表现：颈内动脉循环阻力低，舒张期在基线上有较多血流信号。颈外动脉循环阻力大，收缩期峰值高，陡直，舒张期正向血流速度低于颈内动脉；颈总动脉界于两者之间。正常椎动脉其多普勒频谱类似于颈内动脉。
8、椎静脉位于椎动脉前方，两者血流方向相反（表 4） ，通常左侧椎动脉内径大于右侧椎动脉。表 1 不同年龄颈动脉内径测值（mm， XSD） 年龄（岁） 颈总动脉 颈内动脉 颈外动脉 2040 6.60.4 5.40.5 4.30.4 41-50 6.70.5 5.60.5 4.60.551-60 6.90.5 5.40.6 4.40.6中国医师协会 中国医院协会661 岁以上 7.50.9 6.00.8 4.70.4表 2 颈内、颈外动脉的鉴别 血管名称 管 径 分 支 位 置 舒张期血流颈内动脉 大 无 后 外 明 显颈外动脉 小 有 前 内 不明显表 3 颈动脉与颈内静脉鉴别血管名称 管 腔
9、管 壁 血流方向 与探头关系 频谱特点颈动脉 不随呼吸变化 厚，有内膜回声 流向头侧 血流迎向探头 搏动性血流颈内静脉 随呼吸变化 簿，无内膜回声 回心血流 血流背向探头 非搏动性血流表 4 左右椎动脉内径(mm XSD)左侧 右侧3.80.4 3.60.3（二）颅外颈动脉血管病变的影像学诊断1.颈动脉狭窄性疾病 颈动脉狭窄的主要原因是动脉硬化，其次是大中国医师协会 中国医院协会7动脉炎。动脉粥样硬化的斑块较大或数个小斑块融合成团，局部隆起或弥漫性增厚时可引起血管腔狭窄。颈动脉粥样硬化闭塞性病变好发于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始段，多数在颈内动脉起始段，有时病变可向上蔓延达颅底部。狭窄也可由大
10、动脉炎引起。多发性大动脉炎的管壁呈均匀性增厚，好发于颈总动脉和锁骨下动脉。二维超声 动脉粥样硬化时，动脉管壁正常三层结构消失，内膜不平，不规则增厚，可见形态不一、大小不等的粥样斑块，严重时管腔有不同程度的狭窄。一般粥样硬化斑块在出现明确斑块之前已经悄悄地发展了许多年，且动脉粥样硬化斑块常常弥漫于全身动脉，从防病的角度出发，如能在病灶出现之前发现其改变，采取适当的方法进行干预，有效地阻止疾病的进程，因此，测量内中膜厚度则显得非常重要。正常内膜中层厚度1.0mm 视为增厚，超过 1.1mm 时，可视为动脉粥样硬化的早期反映，Pignoli 及 Bonithon-Kopp 等认为内中层厚度的改变会导
11、致以后粥样斑块发生。 根据粥样斑块的超声特点及病理变化可分为扁平斑：膜局部隆起或弥漫性增厚,呈均匀的低回声,内膜线光滑; 软斑：斑块形态不规则，呈不均匀的低或中等回声，突出于管腔内，部分长轴呈“沙丘状” ， “沙丘“内有低回声可视为出血表现；硬斑：内膜面局限性强回声伴声影；溃疡斑：斑块较大，基底较宽，顶部出现凹陷，边缘回声较低。多发性动脉炎时，管壁呈明显均匀性增厚，无粥样斑块形成。彩色多普勒表现 轻度狭窄时可无明显的血流变化。中度或重度狭窄时表现为血流束明显变细，在狭窄处尤其是狭窄后呈现色彩镶嵌的血流信中国医师协会 中国医院协会8号，完全闭塞时闭塞段管腔内无血流信号。另外，颈总动脉或颈内动脉重
12、度狭窄或闭塞时，可引起对侧颈内动脉血流经 Willis 环逆流入颈内动脉。管腔狭窄的判断标准 用狭窄百分度计算动脉狭窄程度（见前） 。百分比分为25 120 130 40 1.8 2.68099% 250, 100 3.7 5.5100% 无 无 无 无引自：Carroll BA. Presented at American Roentgen Ray Sociery Meeting, 1993鉴别诊断 主要与多发性大动脉炎相鉴别。鉴别要点：发病人群：多发性大动脉炎以青年女性多见，而动脉粥样硬化以中老年人为主；病变部位： 多发性大动脉炎多见于颈总动脉和锁骨下动脉，而动脉粥样硬化则多见于颈总动脉分
13、叉处和/或颈内动脉起始段；二维声像图：大动脉炎为管壁内膜增厚为主，腔内无斑块形成；而动脉硬化则可见斑块形成。临床意义 可以实时显示狭窄和闭塞的动脉，评价颈动脉狭窄程度、范围、病变的进展情况，诊断准确率高，为临床施行颈动脉内膜剥脱术提供资料。此外，近几年许多研究都提到用超声观察颈动脉的内中层厚度（IMT） 。研究表明内中层厚度可用于预测冠状动脉硬化的严重程度。超声对颈动脉的斑块及斑块稳定性的检测，对青中年脑梗死及缺血性脑卒中有重要意义。2. 颈动脉扭曲 动脉粥样硬化血管弹性减弱、延伸，致某一部分血管扭曲。在颈部动脉中，最常发生弯曲、盘绕和扭结的是头臂干、右颈总动中国医师协会 中国医院协会10脉和
14、右锁骨下动脉。颈动脉常呈“S”或”C”字形态扭曲，扭曲的动脉可形成锐角。二维超声 扭曲处的颈动脉多呈“S”或”C”字形态，甚至呈 90直角弯曲。扭曲处的动脉和其他部位的颈动脉均可合并动脉粥样硬化，表现为内中膜增厚、毛糙，内壁附着有斑块。彩色多普勒及频谱多普勒表现 颈动脉弯曲处由于血流方向发生改变，形成涡流而呈杂色血流；流速加快, 频窗消失 。临床意义 颈动脉扭曲临床上表现为搏动性肿块，彩色多普勒超声很容易将其与颈动脉瘤、颈动脉体瘤和其他颈部肿物相鉴别，对扭曲动脉的形状和程度探测清晰、准确，是本病首选和可靠的检查方法。3.颈动脉瘤 多由于动脉粥样硬化与损伤引起。真性颈动脉瘤好发部位是颈总动脉分叉处，少部分发生于颈内动脉。假性
